患者杨某,女,73岁,因「咳嗽5月余」于2021-12-06初诊。
简要病史:患者5月余前无明显诱因下出现咳嗽,夜间为主,躺下后即刻出现,咳白色泡沫痰,咳出后迅速化为清稀液体,同时自觉鼻后有液体滴流入咽中,冰冷异常,无鼻塞、流涕、多嚏,无咽痛,无嗳气、反酸、烧心,活动后稍感气短,曾在外院就诊,服用止咳化痰药物及抗生素多种(具体不详),均无效果。
患者咳嗽、鼻后液体滴流症状每天发生,影响睡眠,长达近半年,经人推荐于2021-12-06来小湛门诊就诊。
中医刻诊:患者步入诊室,面色有神,畏冷,背部尤甚,出汗正常,诉咳嗽夜间较多,卧则感鼻后有冰冷液体流入咽喉,咳出泡沫稀痰,稍觉气不足,口干,食欲可,大便干,舌红苔略黄,脉寸关偏大。
中医处方:考虑肺脾虚寒,予理中汤+五味子5剂,具体如下:
2021-12-06中药方
服药后反馈及复诊:2021-12-13复诊,患者诉服药后咳嗽依旧,觉背冷好转,大便干好转,痰液较前变粘,余无变化,遂改用桂枝汤+法夏、杏仁、五味子,6剂,具体如下:
2021-12-13中药方,生姜5片自备
2021-12-20复诊,患者诉服药后咳嗽仍无明显好转,余况同前,改用降气之法,投半夏厚朴汤合旋覆代赭汤+当归、陈皮,5剂,具体如下:
2021-12-20中药方,生姜5片自备
2021-12-27复诊,患者诉服药1剂后咳嗽即好转,服完后咳嗽已好转80%,仍有鼻后液体滴流,畏冷好转,余况同前,予半夏厚朴汤合旋覆代赭汤+五味子,5剂。
2022-01-10复诊,咳嗽完全消失,躺下后仍有鼻后滴流,余况同前,继续予半夏厚朴汤合旋覆代赭汤,加杏仁、益智仁,7剂。
2022-01-25、2022-02-28复诊,咳嗽已无,鼻后滴流感轻微,无其它不适。
按语:上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS)与胃食管返流、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎被认为是慢性咳嗽(>8周)的4大常见病因。
UACS以往被称作鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome, PNDS),一般继发于鼻腔和鼻窦疾病。由于存在鼻炎、鼻窦炎、咽炎、解剖异常等因素,鼻腔后的液体分泌物滴流入喉、会厌、声门,对粘膜下的咳嗽感受器产生物理性或化学性刺激,从而产生咳嗽症状。
2006年美国胸科医师协会 (ACCP) 指南将其更名为UACS,并给予定义:由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征,伴或不伴PNDS,咳嗽常超过8周,是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。
研究发现大多数有鼻后滴流现象的人并不会出现咳嗽症状,这是PNDS命名片面性的一个有力反证。除了鼻后滴流,鼻粘膜的直接刺激、下呼吸道炎症、上呼吸道炎症、咳嗽反射过敏等也是导致UACS慢性咳嗽的原因。
另外,即使咳嗽由鼻后滴流导致,仍有约五分之一的患者缺如鼻后分泌物滴流的感受,患者可能完全没有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等粘膜症状,可见鼻后滴流与咳嗽的因果关系并不确定。
依据疾病定义,UACS主要通过症状、病史、体征(清喉动作、咽部黏膜充血、淋巴滤泡增生、咽后壁黏性分泌物附着等),结合鼻窦CT、鼻内镜检查进行诊断。治疗包括止咳、抗炎、控制临床症状及治疗基础疾病4个方面,第1代抗组胺药(如扑尔敏)、伪麻黄碱、鼻喷糖皮质激素和白三烯拮抗剂应用较多,短期疗效确切,但症状易反复发作。
本案患者鼻后滴流症状突出,咳嗽时间已长达5月余,多次对症治疗无效,临床考虑为UACS问题不大。
本案治法的特点有二:一是温,二是降。
《素问·至真要大论》言:「诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒」,患者咳痰多沫,咳出后立刻化作清水,身不耐寒,鼻后滴流冰冷,不难辨为寒证。
初诊时单以温化之法,仿伤寒「胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸」之义,投理中汤加敛肺止咳之五味子,然服药后得效甚微;后又改用桂枝汤加味,仍秉温肺和中之法,然尚未中病。
三诊时,考虑到患者的咳嗽及鼻后滴流多发于夜间,且在卧位时显著,必为痰饮久蓄于上焦关隘之处,不能降于肺脾之水道,只囿于会厌作祟,治当降上焦之气为主,并遵「病痰饮者,当以温药和之」之训,辅以温肺止咳之品,故投半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加当归、五味子、陈皮、益智仁等,果然取效甚捷。
旋覆代赭汤本用于伤寒「解后,心下痞硬,噫气不除」,可大降肺胃之气。旋覆花又名金沸草,有「诸花皆升,旋覆独降」之说,又兼止咳化痰之功,故可与半夏厚朴汤相得益彰。
小湛亦常将此法用于治疗慢性咽喉炎属痰气交阻、不能下降者,历治甚多,自觉颇为顺手。此症用半夏厚朴汤素为业内熟知,然必掌握方证,用量比例合宜,尤其半夏之量不可过少,生姜之量则须依证增减,合用旋覆代赭汤更有如虎添翼之妙。
药有温凉寒热,还有升降浮沉,这已成为本草理论的基本内容。然而,在临证处方时,医者必然考虑药之功效、寒热,而容易忽视药之升降。
对药物升降之性论述最多的当属李东垣,不少后世医家如黄元御、张锡纯对此也十分重视,在他们的著作和方剂中随处可见。
张元素在《医学启源》中道:「苦药平升,微寒平亦升;甘辛药平降,甘寒泻火,苦寒泻湿热,甘苦寒泻血热」,体现了他对本草之性的基本理解。李东垣是张元素的学生,对老师的思想进行了成功的继承和发扬,他在《脾胃论》中说:「夫圣人之法,可以类推,举一而知百病者,若不达升降浮沉之理,而一概施治,其愈者幸也。」
李东垣在本草著作《珍珠囊补遗药性赋》中道:「夫药有寒热温凉之性,酸苦辛咸甘淡之味,升降浮沉之能,厚薄轻重之用。或气一而味殊,或味同而气异。合而言之,不可混用;分而言之,各有所能。本乎天者亲上,本乎地者亲下……升降浮沉之辨,豁然贯通,始可以言医而司人命矣」,此书在「逐段锦」篇中还对90种常用药的升降特性进行了逐一描述。在《药类法象》中,李氏也依据脏腑归属、气味、补泻,以「风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏」将药物分作5类,同道们可参阅实验。
世有不明中医,以无知为无畏者,倡「废医验药」之论,言中药治症则可,当弃绝寒热气机玄说,全验之以仪器统计,此诚浅薄之论。须知本草初不为药,有医乃名之为药,先贤仰观六合,品察百草,服之于人身,万千辗转淘验,方得医论数语,故临证以医御药,乃慧者之所为。
文明微光宝贵非常,宇宙深广不可思议,当怀敬畏心,莫为买椟还珠之愚事。
参考文献:
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O"Hara J, Jones NS. "Post-nasal drip syndrome": most patients with purulent nasal secretions do not complain of chronic cough. Rhinology. 2006;44(4):270-3.
王秋萍,陈伟,李泽卿.上气道咳嗽综合征的病因及诊治[J].中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):405-406.