呼吸版经验交流（2）呼吸科医生学心电图——看图识字 ECG 本贴收到7朵鲜花
转载：口诀：左手梨黄橙橙，右手番茄红彤彤；右足踩地黑黝黝，左脚踏青绿茵茵；胸前导联白墩墩，红黄绿棕青紫分。
单极胸导联 将一个测量电极固定为零电位（中心电端法），把中心电端和心电描记器的负端相连，成为无关电极。另一个电极和描记器正端相连，作为探查电极，可放在胸壁的不同部位。分别构成6种单极胸导联，电极的位置是：V1，胸骨右缘第4肋间；V2，胸骨左缘第4肋间；V3，在V1与V4连线的中点；V4，左锁骨中线第5肋间；V5，左腋前线与V4同一水平；V6，在腋中线与V4同一水平。
如果连这还看不懂，只能去新华书店买书了。
看图识字 ECG
香港中文大学 张志伟
医学博士, 加拿大皇家内科学院院士
序
目前的心电图机已经可以做准确的测量和分析了，那我们为什么还要费力去学怎样读心电图呢？答案很简单：机器的确可以按照设定的算法运行，但是只有人脑才能读出各种波形之中的以及隐含的信息，对其做出解释，并将其与病人临床表现联系起来。 心电图学是一门可以穷极一生来学习的学问，本教程仅仅是将这一学科初步介绍给医学生、实习医生、低年资住院医以及社区全科医生。希望其中大量的示意图及图片能够对我们加深理解有所帮助。
张志伟 2008年1月
概 述
心脏搏动及心电图的起源
在生理状态下，窦房结(SA )产生起搏激动并传导至左右心房，汇集于房室结(AV)，并继续沿希氏束(His 束)和束支(右束支或
RBB及左束支或LBB)下传激动心室。除极之后紧接复极，除极→激动-收缩→复极的顺序自行重复以产生节律性的心脏搏动。
异常情况下，心房，房室交界以及心室的异位起搏点通过房室结夺取起搏的支配权，并产生异位搏动。
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上面所描述的除极和复极的波形可以由放置在四肢和胸壁的感知电极投射到体表。生成的波形描绘在坐标纸上即称为心电图
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心电图坐标纸
心电图坐标纸的横轴代表以毫秒(ms)为单位的时间，而纵轴代表振幅即以毫伏(mV)为单位的电压。横轴上每1个小格为40ms；每5个小格（1个大格）为200ms。纵轴上2个大格的距离被标定代表1mV，虽然如此，心电图的波形通常是用高度的单位mm而并不是强度的单位mV来描述。
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心电图导联
心脏位于胸廓的中心，一份12导联的心电图即是从体表12个不同的位置对当前心脏除极和复极电流的记录。
肢体导联共有六个：
I导联在坐标上的0°从身体左边记录。
II导联在坐标上的60°从足侧记录。
III导联在坐标上的120°从足侧记录。
aVR导联在坐标上的-150°从右肩记录。
aVL导联在坐标上的-30°从左肩记录。
aVF导联直接在坐标上的90°从足侧记录。
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此外还有六个胸部导联，其感知电极沿左侧胸廓前部水平放置于第4至第5肋间。
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·V1和V2导联直接从体表记录右心室的电流。
·V3和V4导联直接记录室间隔和左心室前壁的电活动。
·V5和V6导联直接记录左心室产生的电流。
无论是肢体导联还是胸导联，直接指向记录电极的电流会引起心电图上一个正向的偏离；朝向记录电极但并不直接指向记录电极的电流则被记录为一个振幅减小的正向偏离；与记录电极成直角的电流不引起偏离或被记录为双向偏离；背向记录电极的电流会被记为负向的偏离；电流方向远离记录电极但不直接背向记录电极时则引起一个振幅减小的负向偏离
心电图的波段与间期
心房和心室的的除级和复极由心电图上的一系列波段代表：依次为P波、QRS波群及T波。
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P波
第一个偏离即为P波，与右心房及左心房的除极相关。心房复极的波由于振幅很低是无法见到的。
正常的P波在任何导联上的高度都不应超过2.5mm（两个半小格），宽度不应超过120ms（3个小格）
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在以窦房结为起搏点的窦性心律中，心房除极的综合向量（P波的电轴）是向下向左的，在坐标的15°-75°之间，与II导联总体方向相同，而与aVR导联方向相反。因此，窦性心律时P波在II导联上总是正向的，而在aVR导联上总是负向的。反过来说，P波在II导联上为正向且aVR导联上为负向即表明P波电轴正常且为窦性心律。
QRS波群
第二个波段为QRS波群。典型的这一波群由一系列的3个偏离组成，它们反映了与左右心室除极相关的电流。习惯上波群中的第一个偏离如果为负向波则称为Q波。波群中第一个正向的偏离称为R波。R波后负向的偏离称为S波。如果S波后再出现一个正向偏离则称为R’波。并不是所有的QRS波群都具有全部的三个偏离。但是不论存在几个波形，都称它们为QRS波群：
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（注：上图中最后一个波群的第一个波是一个负向偏离，因此应称之为Q波。虽然R波可能小到无法看到，但是所有的QRS波群均具有R波，此例亦然。R波后的负向偏离即为S波。因此，这一单独的负向偏离应被称为QS波。）
QRS波时限是指波群从开始到结束的宽度，与出现的偏离个数无关。正常情况下持续不超过120ms（三个小格）。
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与P波电轴一样，正常QRS波群电轴在坐标-30°至+90°范围之内，指向左边。如该电轴在-30°至 -90°之间则称其向左偏移（电轴左偏或LAD）；如果该电轴在+90°至 180°之间则称其向右偏移 (电轴右偏或RAD）。如果电轴在180°至 -90°之间则或者为电轴极度右偏,或者为电轴极度左偏。判断QRS波群电轴的方法将在后面章节中详述。
ST段
ST段紧随QRS波群之后，从QRS波群终末（无论该波群的最后一个波形如何）到T波起始。QRS波群的终末与ST段起始的交接点称为J点。
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ST段反映与心室复极2相相关的电流。这一复极的平台期没有电流的流动，故ST段正常时是在等电位线上。
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T波
T波代表心室3相快速复极的电流（见上图）。此波段的极性通常在所有导联上均与QRS波群主波方向一致。在从T波波峰延至其下坡的复极时期，心室在电学上是不稳定的。当刺激（如一次失控的搏动，即期前收缩）落在这一易损期，就有造成心室颤动的可能性：即所谓的“R-on-T”现象。
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PR间期
无论QRS波群的第一个波形如何，PR间期均为P波起点至QRS 波群起点。此间期相当于心房开始除极到心室开始除极的时间，并反映房室结引起的房室间传导的生理性延迟。正常范围为120-200ms（3至5小格）以内。
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QT间期
QT间期即从QRS波群起点到T波终点的间距。 它代表心室除极和复极的时间并等同于心室动作电位（AP）的时限。 这一间期应在心电图上QT间期最长的导联上测量。正常值在女性应<460ms，男性<450ms。但QT间期的长短是与心率相关的，可以在心率150次/分时的270ms到心率40次/分时的500ms之间变化。校正QT间期（QTc）是由测量的QT间期除以RR间期的平方根得出，可以代替粗测的QT间期。正常的QTc在440ms以内。
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心电图解读
我们应该熟练掌握系统阅读12导联心电图的方法，从而避免信息遗漏和诊断失误。建议使用下面的或者类似的方法：◇ 核对心电图上的信息（病人姓名、生日及身份识别号码；记录日期和时间）以保证：·确为你正在查看的病人的心电图结果；·确为在你要求检查的日期和时间进行的该检查。◇回顾该病人的病史、体格检查和实验室检查结果，诊断，以及行心电图检查的指征。这些信息能够帮助你在阅读心电图时有所專注。但是有所專注并不意味着局限视野。在得出结论前仍然应该查看该心电图的所有信息。◇找出以前的心电图结果进行对比。在医学中，随时间变化而出现的变化同任何一个时刻存在或缺失的表现同样重要。◇检查心率。◇检查心脏节律： ·基本节律：室上性（窦性、房性、交界性）或心室起源的。 ·合并的其他异常（逸搏心律或过早搏动）。◇检查房室传导阻滞。◇检查QRS波群电轴。◇检查临床异常的体征： ·左右心房异常。 ·左右心室肥大。 ·左右束支传导阻滞 ·急性心肌梗塞 ·电解质平衡紊乱 ·药物作用 ·肺栓塞◇将心电图发现与病人的临床表现联系起来。治疗病人，而不是治疗波形。
心率
正常成人的静息心率在60至100次/分之间。心率小于60次/分称为心动过缓；心率大于100次/分称为心动过速。从目前的心电图机记录结果上判定心率的值相对比较简单。这种机器能够在10秒钟的时间内记录12导联的心电图。第一行首先记录I导联，之后转换为aVR导联，接着是V1导联，最后为V4导联。第二行首先记录II导联，之后依次记录aVL、V2和V5导联。第三行则依次记录III、aVF、V3和V6导联。几乎所有的机器都能在第四行进行连续的II导联记录，有些机器甚至能够记录更多信息。尽管中间有导联的转换，但是记录在10秒钟内是不间断的。因此，通过计数任何一行的心跳次数，再将这一数字乘以6即可得出每分钟的心率。
第二种测定心率的方法显示如下：
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·当2个相邻的QRS波群的距离为5个小格（200ms）时，心率为300次/分。·同样地，当2个相邻的QRS波群的距离为2倍、3倍、4倍、5倍、6倍的5个小格（400,600,800,1000, 1200ms）时，心率则分别为150、100、75、60、50次/分。·如果2个相邻的QRS波群之间的距离不是5个小格的整数倍，则可根据上图所示对心率进行粗略地估计。
在心脏节律不规则的心电图中，用这一方法来判断不同时间的心率尤为有效。
第三种方法适用于重症监护领域中由心电监护仪打印出的单导联心电图。
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这些心电图有3秒标记，因此计算心率只 需将6秒钟内的QRS波群数乘以10。对于心率非常慢甚至于6秒钟内几乎没有QRS波群出现的情况，可以通过将12秒钟内的QRS波群数乘以5来计算，可以提高精确性。节律
正常的心脏节律由窦房结发出（窦性心律），但是在异常情况下，起搏的搏动可以从心房，房室交界及心室等异位起搏点发出。当异位搏动单独出现时，它只产生一次心脏搏动；当其不断地重复时便形成一种节律。此外，异位激动可以通过逸搏机制或过早搏动产生。上面这些名词将在下面的章节中分别阐述。
窦性心律
窦性心律表明起搏点为窦房结，正常窦律（normal sinus rhythm, NSR）是指心率在60-100次/分的正常范围内的窦性心律。窦律中的P波电轴正常，在II导联为正向波而在aVR导联为负向波。由于从希氏束及左右束支传导下来的冲动迅速激动心室，窦律中的QRS波群宽度正常。
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窦律通常是规则的，但有一种现象例外，即窦性心律不齐，是指吸气时心率略为加快，而呼气时心率略为减慢。虽然“心律不齐”这个词是指异常的心脏节律，但是窦性心律不齐实在不能算入异常节律的范围内。
窦性停搏或窦性静止
在某些疾病中（如病态窦房结综合征），窦房结无法执行起搏功能。如果其功能衰竭较为短暂且迅速恢复，则结果仅为一次心脏搏动的脱漏（窦性停搏）。如果恢复出现延迟且无其他起搏点承担起搏功能，则出现心搏停止。
逸搏心律逸搏是指当窦房结起搏失败或在完全性房室传导阻滞中（见下面“房室传导阻滞”章节）窦性激动无法下传至心室时，起源于心房、房室交界或心室内的异位起搏点的心脏搏动。此时异位激动总是出现得较晚，仅在下一个预期的窦性搏动无法形成之后才会出现。如果窦房结功能衰竭或房室传导阻滞仅短暂存在，异位起搏点可能仅产生一个单独的逸搏；如果其持续时间延长，则异位起搏点产生的由逸搏组成的节律将承担所有的起搏功能。在窦房结功能衰竭或完全性房室传导阻滞事件中，这一逸搏机制可保护心脏免于发生完全性心脏停搏。
房性逸搏
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不管在逸搏还是逸搏心律中，房性逸搏产生的P波电轴均异常，且同窦性搏动中产生的P波形态不同。然而除极仍正常地经过房室交界、希氏束及左右束支下传至心室。因此房性逸搏的 QRS波群与窦性搏动的QRS波群形态完全一样。房性逸搏心律中的固有心率为60-80次/分。
交界性逸搏
交界性逸搏交界性（房室交界性）搏动或节律中，心房除极电流指向头侧且向右侧，远离II导联方向而指向aVR导联。因此如果P波可见，则在II导联上为负向而在aVR导联上为正向。但是P波通常被掩盖在QRS波群当中而无法见到。较少情况下可见P波，可紧贴QRS波群位于其之前或之后。由于激动通过希氏束及左右束支传至心室，故交界性搏动的QRS波群较窄，与窦性搏动的QRS波群形态完全相同。交界性逸搏心律的故有心率为40-60次/分钟。
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交界性逸搏或逸搏心律中P波的可见性及位置在概念上可解释如下：
·如果交界性异位起搏点在房室结的中心，除极激动必需沿着房室结向上和向下传导相等的距离后使心房和心室除极。因此心房和心室的激动是同时的（沿希氏束和左右束支向下传导的速度很快），则P波被掩盖在QRS波群当中。
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·如果交界性异位起搏点在房室结的高位，则除极波首先到达心房，而后到达心室，心房激动先于心室激动。因此，P波在QRS波群之前。
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·如果交界性异位起搏点在房室结的低位，心室激动先于心房激动，则P波在QRS波群之后。
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室性逸搏
室性逸搏或室性逸搏心律中，除极波不经过希氏束和左右束支，而是缓慢地通过心室肌内的异常径路播散。因此和窦性搏动相比，QRS波群宽大畸形（≥120ms）。
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如果室性逸搏心律是由窦房结功能衰竭引起的，则心电图上没有心房收缩产生的P波（见上图）。如果室性逸搏心律是由III度（完全性）房室传导阻
滞引起的，则窦房结单独起搏心房，可以见到与室性逸搏无相关的规律的P波。室性逸搏心律的故有心率为20-40次/分。
过早搏动
过早搏动（又称早搏、期前收缩）也是起源于异位起搏点：可位于心房、房室交界区或心室。正如其名，这一非窦性激动出现得较早，在下一个预期的窦性搏动之前即产生一次心脏搏动。此时异位起搏点之所以会发出过早搏动，是因为其易激动，且与窦房结存在竞争。
房性过早搏动
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房性过早搏动（简称房早，APB）起源于某一心房中的易激起搏点。它过早除极心房（在下一次正常窦性搏动之前），因为心房除极的方向异常（P波电轴异常），其产生的P波与窦房结产生的P波形态不同。由于这一过早的心房激动以正常的方式通过房室结、希氏束及左右束支下传后除极心室，房早的QRS波群时限正常，且形态与窦性搏动相同。
房室交界性过早搏动
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房室交界性过早搏动（简称交界性早搏，JPB）起源于房室交界区的易激起搏点。此时心房除极产生的P波通常被掩盖在QRS波群当中而无法见到（见上面“交界性逸搏”）。
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然而，P波有时可以紧贴QRS波群出现在其之前或之后。因心房除极方向与正常情况相反，故如P波可见，则在II导联上为负向波而在aVR导联为正向波。由于交界性早搏的激动以正常的方式通过希氏束、左右束支下传后除极心室，交界性早搏的QRS波群时限正常，且形态与窦性搏动相同。
室性过早搏动
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室性早搏起源于心室的易激起搏点。室性早搏的激动不是通过希氏束及左右束支传导至心室的其他部位，而是沿着心室肌内的异常径路传导。这一缓慢的过程产生了异常宽大的QRS波及形态诡异的T波。由于是心室产生的搏动，QRS波群之前无P波出现。心动过速
如果一个异位起搏点仅仅偶尔发出一个过早激动，结果是在基础心律上出现过早搏动；如果易激起搏点重复地产生连续的3个过早搏动，则形成异位性心动过速。心动过速持续时间在30秒以内称为非持续性，如果长于30秒则称为持续性。除窦性心动过速以外，心动过速根据起源的位置可分为室上性心动过速（SVT）和室性心动过速（VT）。
室上性心动过速
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起源于心房或房室交界区异位起搏点的心动过速称为室上性心动过速（SVT）。心率大于每分钟150次，一般在每分钟180次左右。在这种心率非常快的情况下，不管心动过速起源于心房还是房室交界区，心房收缩产生的P波都被掩盖在上一搏动的波形中。单凭体表心电图无法区分这两种起源，因其具有发作性（突然）起病的特点，直接称它们为阵发性室上性心动过速（PSVT）。由于PSVT激动沿希氏束及左右束支下传除极心室，其QRS波群宽度正常且形态与窦性搏动相同。
心房扑动
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心房扑动（房扑）中心房的异位起搏点以大约每分钟300次的频率激动心房。心电图的基线全部由P波组成，在一个或多个导联上形成了“锯齿状”外观。房室结极少下传高于每分钟200次的激动，故出现房室传导阻滞; 通常以2比1、3比1或4比1的比例，分别产生每分钟150次、100次或75次的心室应答心率。（注：当P波与QRS波群的比例为2:1、3:1或4:1时，称其为2:1、3:1或4:1“传导”比称其为“阻滞”更为准确。为了避免混淆，有些作者直接使用2:1、3:1或4:1扑动的说法。）由于房扑激动通过希氏束及左右束支下传除极心室，其QRS波群宽度正常且形态与窦性搏动相同。
心房颤动
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，心房内多个异位起搏点快速不规则地除极，使其综合的心房率可达400次/分甚至更多。心房仅通过颤动在一个或多个导联心电图基线上产生细小的f波，而不再产生可辨认的P波。房室结持续地收到除极激动的冲击，但仅有一些激动能够下传。心室应答无任何定式，完全不规则（不规律性不整）， 产生心室率一般在110-180次/分之间。由于能够通过房室结的激动经过希氏束及左右束支下传，心室正常激动，故QRS波群宽度正常且形态与窦性搏动相同。
单形性室性心动过速
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室性心动过速（VT）起源于心室易激起搏点，其连续发出3个或更多过早的激动。除极的频率为150次/分或者更快。由于这些激动通过心室肌内的异常径路而不通过希氏束和左右束支传导至心室的其他部位，QRS波群较为宽大且无可以辨认的T 波。在单形性VT中，连续的QRS波群形态一致。
多形性室性心动过速
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多形性室性心动过速中，QRS波形态各不相同。较常见的例子为尖端扭转型室性心动过速（主波方向不断变换），见下图：
心室颤动
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当多个室性起搏点快速而不规律地发出激动时即出现心室颤动（简称室颤）。心室不同时地颤搐而不能有效地泵血。无法看到成型的QRS波群——仅有或粗（如图）或细的紊乱的振动波
房室传导阻滞
房室传导阻滞是指房室传导中的病理性延迟，可发生于房室结或有关传导通路。房室传导阻滞表现为PR间期的异常及P波与QRS波关系的变异。
一度房室传导阻滞
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一度房室传导阻滞中心脏节律为窦性起源，但是心房开始除极至心室开始除极的时间延长。这一病理性的延迟表现为PR间期大于其正常上限200ms。然而每个代表心房收缩的P波后面都跟有代表心室收缩的QRS波群。
二度房室传导阻滞当除极激动从窦房结经过心脏房室传导系统的下传过程被间断性地阻断时，被阻断的搏动中代表心房收缩的P波后不再跟随代表心室收缩的QRS波群。此即为二度房室传导阻滞。
二度房室传导阻滞分为2种类型：莫氏I型（Mobitz I）和莫氏II型（Mobitz II）。在莫氏I型房室传导阻滞中PR间期逐渐延长)，表明房室传导的延迟在逐渐增大，直至不再下传。当房室传导失败时，代表心房收缩的P波后无QRS波群跟随。在脱漏的心室搏动后，PR间期又恢复至最短，PR间期的逐渐延长及心室搏动的脱漏不断重复进行。
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在莫氏II型房室传导阻滞中，PR间期并无逐渐延长，而突然出现未下传的P波，其后无QRS波群。也就是说，PR间期可以是正常或是延长的，但在出现未下传的搏动之前其值固定不变。莫氏II型房室传导阻滞表明房室结以下区域的传导系统有更为严重的病变，并且有无先兆地突然进展为房室传导完全阻滞（三度房室传导阻滞）的可能。
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三度房室传导阻滞三度（完全）房室传导阻滞中，所有窦房结的激动均被阻挡而无法下传至心室。如果没有可供选择的心脏起搏器，心室收缩将出现停顿，病人死亡。但更多的情况下，阻滞部位以下的异位起搏点开始起搏心室，病人得以存活。由于窦房结和异位起搏点各自起搏心房和心室，P波与QRS波群无相关性。在三度房室传导阻滞中可以见到两种类型的QRS波群：
如阻滞部位在房室结内，位置较高，而心室起搏点在位置稍低的房室交界区，由于心室通过左右束支激动，QRS波群宽度正常。
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如阻滞部位在房室交界区，位置较低，则心室自身起搏，由于心室不再通过左右束支激动，QRS波群较正常时宽大。
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束支传导阻滞
此主题内容详见后面章节
QRS波群电轴确定QRS波群电轴的方法繁多。 以下的方法既简单又快捷。
QRS波群电轴的正常与异常界限值总结如图。
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QRS波群电轴即是QRS波群当前电流的方向的平均值。因为左心室较右心室有更多的心肌，能够产生远强于右心室的除极电流，所以正常的电轴大多为向下向左方向。心电轴右偏（RAD）与心电轴左偏（LAD）都不一定与器质性心脏病有关，但可见于很多种情况下，且能够为支持临床诊断提供更多的证据。
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电轴右偏见于右心室(RV)肥大及累及左心室(LV)的心肌梗死。
在这两种情况下，右心室的心肌相对于左心室而言体积更大，够在其除极方向上产生更强的电流。
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电轴左偏见于左心室肥大的病人，但非时常可见。左心室肥大时QRS波群电轴常常指向水平方向。
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要确定QRS波群电轴正常还是向左或向右偏斜时只需检查I导联及II导联的QRS波群；临床上阅读心电图时不需精确计算QRS波群电轴。
前面的章节中已经解释过：直接指向记录电极（心电图导联）的电流记录为正向的偏离，而背向记录电极的电流则记录为负向的偏离。因此，如果QRS电流方向与I导联的方向相同，则I导联上的QRS波群为正向，如与I导联的方向相反则为负向。同样地，如果QRS波群电轴方向与II导联的方向相同，则II导联上的QRS波群为正向，如与II导联的方向相反则为负向。
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将代表I导联及II导联的两个圆重叠，可以见到QRS群电轴在+90°至-30°之间。如QRS波群在I导联II导联均为正向，则电轴正常。
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如QRS波群在I导联为正向但在II导联为负向，则QRS波群电轴位于-30°至-90°之间，或者说向左偏斜（电轴左偏或LAD）。
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如QRS波群在I导联为负向但在II导联为正向，则QRS波群电轴位于+90°至+150°之间，或者说向右偏斜（电轴右偏或RAD）。
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有时6个肢体导联中的QRS波群均为双向，即既非正向亦非负向。这时QRS波群电轴方向不确定。
总结：
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本帖最后由 angsl 于 2011-9-14 16:08 编辑
心房异常（注：“心房异常”这一名词被越来越多地用于代替“心房增大”，“心房扩大”或“心房肥大”。）要寻找心房异常的征象应在P波最显著的导联：通常为II导联，但也可以为III、aVF和V1导联。
在窦性心律中，右心房除极波（棕色）位于左心房除极波（蓝色）之前，P 波为二者结合后的除极波，宽度应小于120ms且高度低于2.5mm。
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在右心房异常中，右心房除极时间延长，其除极波延伸至左心房除极结束。虽然右心房除极电流的振幅没有改变，但是其高峰此时落在左心房除极波上。因此，左右心房除极波结合后的P波高度高于正常值（大于2.5mm），但是宽度仍在120ms以内。
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在左心房异常中，左心房除极时间延长，但是振幅保持不变。因此，得到的P 波高度仍在正常范围内，但是其持续时间长于120ms。在其高峰附近可出现一个切迹（折线），也可不出现。
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V1导联的双向P波是另一种心房异常的表现。在右心房异常中，双向P波的前面的正向部分要大于后面的负向部分。
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V1导联双向P波后面的负向偏离宽度>40ms且深度>1mm是左心房异常的另一种心电图表现。
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心室肥大
应在右胸导联（V1及V2）和左胸导联（V5及V6）上寻找心室肥大的征象。
当心室正常时，心电图中所有胸导联上的QRS波群均应有以下形态：在右胸的V1及V2导联上，QRS波群多为负向，表现为小R波及相对较深的S波，这是因为心肌较多的左心室产生与这些导联方向相反的去极化电流。在左胸的V5及V6导联上，QRS波群多为正向，表现为高大的R波，这是因为心肌较多的左心室产生与这些导联方向相同的去极化净电流。
V3及V4导联上的QRS波群反映了从右胸到左胸导联的过渡过程。正常过渡区的R波与S波振幅相等，位于V3与V4导联之间。过早过渡可出现在V2导联，而延迟过渡可直至V5或V6导联才出现。
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存在右心室肥大（RVH）时，胸导联上的QRS波群形态发生改变：V1导联上QRS波群为正向，R波高大。这是由于右心室心肌体积增大，引起心室去极化净电流流向这一右胸导联。V1导联上的R波高度大于S波深度高度提示RVH。
V6导联上S波通常较深，其深度甚至可大于R波高度。
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其他RVH的心电图表现包括： 由于肥大的右心室产生强大的电流而导致的心电轴右偏。 心室复极改变表现为ST段下斜及T波倒置，即所谓的心室劳损图形，在右胸导联上可能出现，亦可无此表现。（见上面心电图的V1导联。） P波在II、III、aVF导联上高度≥2.5mm或在V1导联上呈双向，提示存在右心房增大。 （由于右心房需向厚壁且顺应性差的肥大右心室泵血而导致右心房异常。）
存在左心室肥大（LVH）时，胸导联上的QRS波群形态亦发生改变，包括：在左胸的V5及V6导联上常可见高大的R波，而在右胸的V1及V2导联上常出现显著的S波。这是由于左心室心肌体积增大引起的正常波形放大。
V1导联上的S波与V5或V6导联上R波的振幅总和>35mm。仅有胸导联上的高大R波不应作为LVH的唯一诊断标准，因其在年轻人及瘦长体型中较为常见。）
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其他LVH的心电图表现包括： 在I导联上R波大于14mm，或在aVL导联上大于11mm。但是肢体导联和胸导联上并不总是同时存在高大R波。 可以出现或不出现心电轴左偏。
在存在高大R波的左胸导联上，以ST段压低及T波倒置为表现的复极异常提示可能存在心室劳损。（见上面心电图的V5及V6导联。）
在II、III、aVF或V1导联上可能出现左心房增大的征象。由于左心房需向肌肉顺应性差的左心室泵血而导致了左心房异常。
二、
一、概述
（一）本文
1、本文较笔者一年前的所写的《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》严谨、复杂和难很多，为方便理解，偶不严谨，但基本正确；临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材为准。
2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生，若完全不懂心电图，请先阅读敝作《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》（非专科-初级篇-不严谨）。（；访问密码132465）
3、看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重程度。
（二）阅读前须懂的几个基本问题：
1、各波形的意义
（1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅>0.25mv，诊断右房肥大。
（2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。
（3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。
（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。
（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期[=QT间期/（根号R-R）]，其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。
2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。
3、心电图诊断的二个注意点：
（1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。
（2）ECG诊断内容分为三类：
①A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。
②B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。
③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。
4、看图的方法：
对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。
其实须牢背的最主要其实就几个：P波时间应<120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应<0.25mg，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；pr间期应120-200ms，若>200，注意是否各类房室传导阻滞，若<120，看看有无预激综合征；QRS波应<200ms：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若>200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是<430ms的，若明显延长，>500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。
二、危重心电图
临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。
临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类：
A：[急性心梗]
对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。
临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。
废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，>正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。
上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。
临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它。
典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。
废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：（1）时间>=0.04S（2）振幅>=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。
心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。
但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上《解剖学》也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。
若看《内科学》的表就死定了，要看的是下面这二张图。
实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。
左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。
左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。
临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。
此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。
遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。
上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。
B：[严重快速型心律失常]
有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。
（一）室性心动过速
看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。
室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。
上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。
室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。
无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。
持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤。
（二）室上性心动过速
ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。
若心室率绝对整齐，心室率>160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。
其跟2：1传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上。
（三）房颤伴快速心室率
房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的f波的房颤是人就会看。
但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。（下图）
教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。
另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则）
房颤常常伴快速心室率，若>150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。
若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。
C：[可迅速死亡的恶性心电图]
（一）室颤和室扑
本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常。
室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。
在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。
我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是救不回的了。
（二）尖端扭转型室速
注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。
其极易变为室颤。
硫酸镁2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。
（三）预激综合征合并房颤伴快速心室率
预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及，但临床并非少见，主要是说一下就懂了。
（1）PR期间<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗钝（专业点叫delta波）。
符合这二个基本可诊断预激综合征了；若有继发ST-T改变，更肯定。如上图，实际上看过一二次就懂了。懂分型更显水平：V1的QRS主波向上为A型，向下为B型。
若无症状，无心动过速发作，不需治疗；但其可发作心动过速，可合并房颤，一旦发作，后果可能非常严重，例如合并房颤，图形很吓人（下图），且除非有之前无症状时的ECG对比，否则可能较难诊断。像下图，若无预激综合征病史，非专科水平我想无法正确诊断这个看起来像室速的图。
