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活动性结核病是生物制剂治疗的禁忌证之一，而非活动性结核病和结核潜伏感染患者，建议慎用生物制剂。随着新药的不断开发与应用，多项研究发现，部分新型生物制剂引起结核分枝杆菌再激活的风险较小，这引发了一个疑问：在使用新型生物制剂之前，还需要对患者进行结核病筛查吗？
对此， 来自斯洛文尼亚的Mateja Dolenc Voljc博士 在第32届欧洲皮肤病与性病学会（EADV）年会上，就生物制剂的结核病筛查与评估进行了精彩报告（Is TB testing for the newer biologicals still necessary?）。
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生物制剂与结核感染或再激活风险
人体暴露于结核分枝杆菌后，仅少部分人会发展为结核病，而在大部分人中，结核分枝杆菌会进入长期的潜伏状态，即结核潜伏感染，结核分枝杆菌在人体中存在，但处于休眠/被人体免疫系统控制的状态。据统计，全球约有20%的人口处于结核潜伏感染状态。值得注意的是，8%~30%（最高可达45%）的银屑病患者同时伴有结核潜伏感染。
生物制剂可能使患者的免疫功能受到抑制，因此可能激活处于潜伏状态的结核杆菌。目前，已有许多使用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂的患者发生结核感染或再激活的报道。相比之下，使用IL-23抑制剂和IL-17抑制剂治疗导致结核感染或再激活的风险似乎较小。
对此，Mateja Dolenc Voljc博士总结了现有证据，并得出两个重要结论：
①在接受IL-17或IL-23抑制剂的患者（银屑病）中，没有发现结核感染或再激活，即便这些患者未接受预防性抗结核治疗（但证据有限）。
②IL-17或IL-23抑制剂治疗以下患者与其他生物制剂相比具有独特优势，这些患者包括：既往结核病史患者，抗结核治疗禁忌证患者，现有处方中的药物与异烟肼/利福平存在药物相互作用，异烟肼/利福平过敏患者及高龄患者（伴有合并症）。
那么，目前的指南对于结核病筛查有怎样的建议呢？
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结核病筛查及预防性抗结核治疗的指南建议
对于结核病筛查， 2021版《中国银屑病生物制剂治疗指南》指出，尽管TNF-α抑制剂之外的其他生物制剂导致结核分枝杆菌再激活的风险很低，但仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病患者均进行结核病筛查和评估。主要筛查内容包括：①详细询问病史，包括结核病史、治疗史、接触史以及接种卡介苗等情况，并评估其危险因素；②进行包括胸部X线或CT检查、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验或干扰素γ释放试验（IGRA，包括T- spot、QuantiferonGold等方法），以明确有无活动性结核病、非活动性结核病或结核潜伏感染。
欧洲寻常型银屑病指南的结核病筛查建议类似，此外还指出，对于结核潜伏感染患者的生物制剂治疗，应与传染病专家/肺病专家（跨学科合作）会诊，并根据具体情况决定是否开始生物制剂治疗。在治疗期间和停药6个月内仍需要观察结核病感染的迹象，并根据情况进行结核病筛查。
对于结核潜伏感染的预防性抗结核治疗， 2021版《中国银屑病生物制剂治疗指南》建议应慎用生物制剂，如需要使用，则应在治疗前先给予预防性抗结核治疗。奥地利一项有关结核潜伏感染状态使用生物/靶向合成改善病情抗风湿药的建议则指出，使用结核感染或再激活的风险较高的生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-6受体抑制剂）前建议进行预防性抗结核治疗，而结核感染或再激活的风险较低（如IL-17抑制剂、IL-23抑制剂）或无风险（如IL-5抑制剂、磷酸二酯酶4[PDE4]抑制剂等）的生物制剂前则建议无需进行预防性抗结核治疗。
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总结
Mateja Dolenc Voljc博士最后总结道，应根据各国指南和法规，对接受生物制剂治疗的患者进行结核病筛查。目前的证据表明，IL-17和IL-23抑制剂与结核感染或再激活的风险较低，在结核病患病率较低的国家或地区，使用这些生物制剂前可能无需强制进行结核病筛查。
我国仍是结核病高负担的国家之一，感染人数和发病人数处于较高水平。因此，临床使用生物制剂之前仍建议进行详尽的结核病筛查，以明确生物制剂的使用风险。
参考文献：
1. Mateja Dolenc Voljc. Is TB testing for the newer biologicals still necessary? EADV congress. Presentation ID D3T12.1B. October 13, 2023.
2. 中华医学会皮肤性病学分会, 中国医师协会皮肤科医师分会, 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会. 中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）[J] . 中华皮肤科杂志, 2021, 54(12) : 1033-1047.
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