小
作者/玉振熹
小儿正处在生长发育阶段，“形气未充，脏腑娇嫩”，具有“易实易虚”的特点。
吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中指出：“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变。肌肤嫩，神气怯，易于感触。其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影。……”中药有四气五味之偏性，“苦寒最能伐生发之气，辛热足以耗损真阴”。
此外，中药煎剂大多具有特殊气味，小儿往往拒饮。因此，如何根据小儿特点及药物的偏性选用方药，既保证疗效，又做到用药适中，不滞不伤，这是儿科临床工作者必须注意的问题。
下面谈谈个人的一些心得。
一、注意防止伤伐胃气
小儿脾胃功能较弱，若滥用滋补或过用苦寒药物，常易引起腻滞不化，胃纳呆滞，生成疳证，或生伐胃气，引起脾胃虚寒，每致发生泄泻。上述吴氏所说的“稍呆则滞，稍重则伤”，就是指此而言。为了避免这方面的弊病，我在临床用药时力求做到凉而不寒。热而不燥，滋补适中。
如治疗湿热痢疾或泄泻，我一般不用或少用黄芩、黄连之类苦寒药物，而喜欢用银花、木棉花、鸡蛋花、葛根、凤尾草、人苋、鸡矢藤等苦寒性味较微缓之品。实践证明，上述几味药物清热利湿功效很好，治疗湿热痢疾、泄泻的效果不逊于芩、连。
脾胃虚寒，治应温阳健脾，但温阳药多为辛燥之品，易伤津阴。在这方面，我掌握的原则是：能用其它温阳健脾药的，就不用辛燥太过的药物，或只用小量。
如治疗脾虚湿盛的泄泻，苍术、砂仁本属良药，但防其辛燥，我多用炒扁豆、炒薏仁，或白术加佩兰，而不用苍术、砂仁。有时即使要用，其量亦较小，如苍术一般不超过4克，砂仁一般不超过2克。
脾阳虚较甚的病者，在附子、肉桂、干姜、良姜、吴萸等温里药中，我多选用性较附桂缓、而温中散寒之力强于良姜、吴萸的干姜，并注意适可而止。
小儿热病居多，热为阳邪，易劫津液，因此津阴不足，阴虚是小儿常见的一种证候，养阴是常用的一种治法。养阴药中，有些比较腻滞，过早使用容易留邪，用的量较大或时间较长则易滞胃，影响食欲，甚至引起“积滞”。
为了避免上述弊病，我除了注意掌握病机适时用药外，一般多选用生地、麦冬、女贞、石斛、杞子、桑椹、沙参、白芍、旱莲草、丹皮、百合、天冬等不甚滋腻之品，而少用玉竹、阿胶、熟地、龟板、鳖甲、黄精一类比较滋腻的药物。
如对流行性乙型脑炎后期出现胃阴不足，证见干呕、潮热、便结、舌红少苔的患儿，在选用益胃汤治疗时，我常以石斛、鲜芦根易方中的玉竹，因为热病后期胃气初复，早用滋腻之品，势必影响胃纳。
二、注意防止攻伐及利水太过耗损津阴
小儿为稚阳之体，患温热病固然易劫津阴，用药上若过于攻伐及利水，亦常引起津阴不足、阴虚之证罹生。故我在临床上除防辛燥劫阴外，亦比较注意防止利水过多伤阴的情况。
首先少用或不用木通、防己、黑白丑、商陆等药物，因为这些药物虽有较好的利水作用，但易伤肾阴。近年来每见有报道使用木通而引起急性肾功能衰竭的。“小儿脏腑柔弱，全而未壮”，若过用利水，则易“稍重则伤”。因此，遇到水肿的病儿，须用利水药时，我多选用茯苓、茅根、车前、泽泻、大腹皮、茯苓皮、通草一类性味甘寒、渗淡利水的药物。
其次是注意利水适可而止，避免因长期或过量使用利水药引起伤肾阴。如治疗急性肾炎水肿，一般以利水为主，待水肿消退十有七八之后，便应减少利水药的使用，同时加用扶正药，以防因利水而伤正气，在这种情况下，我即改用具有“三补三泻”特点的六味地黄汤为主，做到利中有补，补中有利，补利兼施。
至于运用过程中，何时偏重“三补”，何时偏重“三泻”，则视病儿水肿情况及体质而定。如水肿仍较明显、小便量仍少者重用茯苓、泽泻；水肿已基本消退、尿量正常及体质较差者，则重用淮山、萸肉、地黄。水肿完全消退，症状全部消失后，则以重用“三补”的六味地黄汤，或健脾补气的参苓白术散加减巩固治疗4～8周。
几年来，我用这种办法治疗了30多例急性肾炎水肿病儿，并追访过其中的部分病儿，未发现有伤肾的。
三、注意选用小儿便于服用的药物
味苦的药物不仅易伤伐生气，同时由于味苦，气味较浓，小儿往往不愿多服或拒服，从而给中药治疗带来一定的困难。吴鞠通认为：“调小儿之味，宜甘多酸少。凡用苦寒必多用甘寒监之”。
为了便于小儿服用，应尽量选用那些苦味不大的药物。如治疗风热外感的辛凉解表药物中，桑叶、薄荷、蝉蜕、葛根、竹叶、芦根，性味比较平淡，煎成药汤气味较淡薄，小儿容易接受，应列为首选药物。银花、菊花、牛子味苦而不甚，若用量轻，配伍较平淡之药物，小儿仍能接受，可列为次选药物。
连翘、青蒿、柴胡，味比较苦，小儿往往拒饮，可不选或少选。但如果用作清热解毒治疗温热病证，则菊花、连翘、银花、板蓝根又应列为首选药物，因其苦味比黄芩、黄连、黄柏少。上面提到的治疗湿热痢疾或泄泻的药物选用，不仅是为了防止苦寒伤胃，也考虑到药物苦味较小，易为小儿所接受这一点。
此外，还要注意给药方法。例如汤药煎取量不要太多，并宜多次少量服用；在不影响药性和疗效的情况下，配制或服用时可加适当的调味品。
以上用药心得，概括起来是，注意二防一掌握：防伤脾胃生发之气，用药热而不燥，凉而不寒；防伤津阴，攻伐适度，利水适中；掌握病机，有是证用是药，药味宜甘淡，少量多次服用。
