流行性感冒诊断标准(WS285-2008)
1 范围
本标准规定了流行性感冒的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级医疗卫生机构和人员对流行性感冒进行诊断、报告。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
2.1 流感病毒分型 type of influenza virus
根据流感病毒核蛋白(NP)、M1蛋白抗原性和基因特性的不同分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型。
2.2 甲型流感病毒亚型 subtype of influenza A virus
甲型流感病毒根据其表面的血凝素(H或称为HA)、神经氨酸酶(N或称为NA)抗原和基因特性的不同又可分为多个亚型。至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（Hl～H16），神经氨酸酶有9个亚型(N1～N9)。
2.3 流感样病例 influenza-like illness
发热，伴咳嗽或咽痛之一者。
3 诊断依据
3.1 流行病学史
在当地流行季节（如我国北方的冬春季，南方的冬春季和夏季），一个单位或地区集中出现大量上呼吸道感染患者，或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。
3.2 临床表现
3.2.1 通常表现为急起高热（腋下体温≥ 38℃ ）、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状，但卡他性症状常不明显。
3.2.2 少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。
3.2.3 少数病例也可并发鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会呼吸循环衰竭而死亡。
3.2.4 在两岁以下的幼儿，或原有慢性基础疾病者，两肺可有呼吸音减低、湿哕音或哮鸣音，但无肺实变体征。
3.2.5 重症患者胸部X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积液等。
3.2.6 外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。
3.3 实验室检查
流感标本的采集、运送和处理规程参见附录G。
3.3.1 从患者呼吸道标本中分离和鉴定到流感病毒(见附录A)。
3.3.2 患者恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高4倍或以上(见附录B和附录C)。
3.3.3 在患者呼吸道标本流感病毒特异的核酸检测阳性(见附录D)或检测出特异的抗原(见附录E)。
3.3.4 采集标本经敏感细胞将病毒增殖一代后，流感病毒特异的核酸检测阳性(详见附录D)或检测出特异的抗原(见附录E)。
4 诊断原则
如果在非流行季节仅根据临床表现，流感很难与其他病原体，尤其呼吸道病原体导致的疾病区别，对流感病例的确诊往往需要实验室的诊断依据。但在流感流行季节，当地一个单位或局部地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加时，具备相应临床表现的可作为流感临床诊断病例。流行性感冒病原学、流行病学和临床表现参见附录F。
5 诊断
5.1 临床诊断病例
具备3.1和3.2中任何一项临床表现者。
5.2 确诊病例
5.2.1 流感样病例并具备3.3中的任何一项者。
5.2.2 临床诊断病例并具备3.3中的任何一项者。
6 鉴别诊断
在体征上很难与多种病毒如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒等引起的上呼吸道感染进行鉴别，鉴别诊断主要依靠病原学、特异核酸检查和血清抗体测定。
附 录 F （资料性附录）
流行性感冒病原学、流行病学和临床表现
流行性感冒(influenza)简称流感，是一种由流行性感冒病毒所引起的常见呼吸道疾病，主要表现为发热，体温一般 38℃ 以上，并且伴有咳嗽或肌肉酸疼。流感病毒分为由甲(A)，乙(B)，丙(C)三型，均可感染人。甲型流感病毒根据表面抗原的不同分为不同的亚型，根据红细胞凝集素抗原的不同分为16个亚型，根据神经氨酸酶的不同分为9个亚型。甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，未曾引起世界性流感大流行，至今尚未找到它存在于人之外其他动物中的确凿证据。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行，猪也是它的天然宿主之一。
F.1 病原学
流感病毒在病毒分类学上属正黏病毒科( Orthomyxoviridae)。常为球形囊膜病毒，直径80nm～120nm，丝状体常见于刚分离到的病毒，长度可达数微米。它的基因组是分节段的（甲，乙型毒株含8个节段，而丙型仅含7个节段，少一个编码神经氨酸酶蛋白的节段），单链，负链的RNA。甲，乙型毒株基因组至少分别编码10种和11种蛋白。由于基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配。流感病毒，尤其人甲型流感病毒HA基因能经常不断的发生点突变，导致其编码的HA蛋白分子上氨基酸序列发生替换，造成其抗原性不断地发生漂移，每次抗原性漂移常带来不同程度的流感流行。
根据病毒粒核蛋白(NP)和膜蛋白(MP)抗原特性及其基因特性不同，把流感病毒分为甲，乙，丙三型。甲型流感病毒根据其表面血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白结构及其基因特性又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型(HI～H16)，神经氨酸酶有9个亚型(NI～N9)。
甲型包括16种血凝素亚型和9种神经氨酸酶亚型的甲型流感病毒都可以在鸟类特别是在水禽中存在，这些亚型的流感病毒与宿主之间存在着一种相对的进化平衡，即病毒在宿主中相对稳定地存在并且不导致宿主致病。由于流感病毒的种属特异性，并不是所有的甲型流感病毒可以感染人，目前可以感染人的甲型流感病毒包括Hl、H2、H3、H5、H7、H9以及N1、N2、N3、N7亚型。除可以感染人之外，甲型流感病毒还可以感染其他动物，如猪、马以及海豹以及鲸鱼和水貂等。到目前为止可以感染猪的甲型流感病毒包括H1、H3以及N1、N2、N7;可以感染马的甲型流感病毒包括H3、H7以及N7、N8；可以感染海豹的甲型流感病毒包括H3、H4、H7以及N3、N6、N7;可以感染鲸鱼以及水貂的甲型流感病毒包括H1、H10、H13以及N1、N3、N4、N9。乙型流感病毒目前尚未发现除人之外的其他自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外还可以感染猪，郭元吉等于1981—1982年从中国猪群中分离出多株丙型流感病毒。
甲型流感病毒可以引起世界性的流感大流行，自20世纪以来，有明确记载并且有病原学依据的世界流感大流行一共有4次：①发生于1918—1919年的西班牙流感，由HINI亚型流感病毒引起，这是目前所知最大的一次流感大流行，估计有2 500万人～4 000万人死亡。目前科学家已经从以前保留的标本以及从美国阿拉斯加冻存的尸体标本中测定了引起此次流感大流行病毒的序列，从目前的序列分析结果显示，大流行株与在人和猪分离到的HIN1接近，而不同于高致病性的禽流感病毒，因此现在还很难确定此次流感大流行毒株的起源；②发生于1957年的亚洲流感，此次流感大流行由H2N2亚型流感病毒引起，导致了数百万人的死亡，H2N2病毒是由当时流行的HIN1病毒与禽流感病毒H2N2病毒重配而来，其中HA、NA以及PBI基因来自禽流感病毒，其他5个基因来自当时流行的HINI病毒；③1968年的香港流感是由H3N2病毒引起，该病毒由禽流感病毒和当时流行的人流感病毒通过重配而来，其中HA以及PBI基因来自禽流感病毒，其他基因来自H2N2亚型流感病毒；④1977年HINI亚型流感病毒在人群中消失20年之后重新出现，这次流感大流行的规模远远小于前几次流感大流行的规模，其病毒就是1957年之前在人群中流行的HINI病毒，但是这种病毒如何在自然界保存？又如何重新在人群中出现的机制并不是很清楚，很难设想一种病毒在一种宿主中存在20年而没有任何变化，一种可能的解释是这种病毒可能在某个地方冻存起来，然后又通过某种方式释放到人群中，但是人们并不清楚这其中的具体过程。
F.2 流行病学
F.2.1 传染源和传播途径
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期(约7d)都有传染性。一般来讲，体温恢复正常后即已不带病毒。流感主要是通过空气飞沫和直接接触传播的。
F.2.2 易感人群
由于流感病毒的变异，所以会使人能不停地成为易感人群，特别是当一个新的亚型出现时，几乎所有的人都是易感人群，这也是为什么会引起世界大流行的原因。
F.2.3 流行病学特点
突然暴发，经呼吸道传播迅速扩散，造成不同程度的流行，波及面广，具有一定的季节性（我国北方流行一般均发生在冬季，而南方多发生在夏季和冬季），一般流行3周～4周后会自然停止，发病率高但死亡率低。感染率最高的为青少年，高危人群为年迈体弱或带有慢性疾病患者。每次流感流行后在人群中总要造成不同程度的超额死亡。
流感分为散发、局部暴发（也称暴发）、流行和大流行。一般在非流行期间，发病率较低，病例在人群中呈散在分布各病例在发病时间及地点没有明显的联系，这种情况叫散发；一个集体或一个小地区在相当短的时间内突然发生很多流感病例叫暴发；在较大地区内的流感发病率明显的超过一般的发病水平，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，是由于新亚型毒株出现，人群普遍的缺乏免疫力。因此，传播迅速，流行广泛波及全世界（超越国界和洲界），发病率高并有一定的死亡。世界性大流行常有2个一3个波，一般说来，第一波持续时间短。发病率高，第二波时间长，发病率低，但是很可能死亡率很高；有时还有第三波。
流感还可引起每年的流感流行，根据世界卫生组织的报告，全球每年流感病例为6亿～12亿例，死亡50万～100万人，其中重症流感病例300万～500万例，重症流感的病死率为8%～10%。主要的高危人群包括小孩，老人以及患有慢性疾病及免疫低下的人群。在美国每年平均导致3.6万人死亡。
F.3 临床表现
流感感染由于病毒型别、亚型及毒力的不同，以及由于不同人群的免疫状态、年龄、生理以及健康状况等内在因素的影响，可以表现为隐性感染或者显性感染。显性感染者也会由于各种因素的影响病情也有所不同。流感感染潜伏期一般为ld～4d，平均为2d，患者出现症状的前ld至后5d都有传染性，儿童的病毒存在期会更长。一般体温正常后无传染性。
无合并感染的流感临床特征是突然发病，高热，体温一般在 38℃ 以上，全身中毒症状明显，表现为头痛、肌肉酸痛、严重不适。上呼吸道症状如咳嗽、咽疼、流鼻涕等很难与其他病毒或细菌感染，如呼吸道合胞病毒、流感嗜血杆菌等引起的上呼吸道症状区分，卡他性症状常不明显。少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。婴儿流感的临床症状往往不典型，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现象；新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎，病死率高。
在临床上一般将发热（体温≥ 38℃ ），伴咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其他的实验室确定诊断的病例确定为流感样病例。临床病例应该结合流感的流行病学史以及临床症状进行，如果是处于当地流感流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加时，流感样病例可以诊断为临床诊断病例。确诊流感病例必须依赖于实验室的诊断。
附 录 G （资料性附录）
流感标本的采集、运送和处理规程
G.1 流感呼吸道和组织临床标本的采集、运送和处理
G.1.1 流感呼吸道和组织临床标本的采集
病毒分离成功与否很大程度上取决于临床标本的质量，及其保存运输等环节。多数标本取自患者上呼吸道鼻咽腔，其次为气管和支气管分泌物及尸检组织。标本采集后应立即放人适当的采样液中低温保存。
常用的采样液有以下三种：pH7. 4～7.6的Hank"s、Eagle"s或不加抗菌素的生理盐水（漱口液）。
为防止采样液生长细菌和真菌，在采样液中需加入抗菌素及抗真菌药物。加入抗菌素以后重新调节pH值为7.4，配制好以后，分装每个采样管5mL， -20℃ 冻存。采样方法有以下几种：
a)鼻拭子：将带有聚丙烯纤维头的拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。以另一拭子拭另侧鼻孔。将拭子头浸入采样液中，尾部弃去。
b)咽拭子：用带有聚丙烯纤维头的拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，同样将拭子头浸入采样液中，尾部弃去。
注：亦可将鼻、咽拭子收集于同一采样管中，以便提高分离率，减少工作量。
c)漱口液：用l0mL生理盐水漱口。漱时让患者头部微后仰，发“噢”声，让生理盐水在咽部转动。然后，用平皿或烧杯收集洗液。
d)鼻洗液：患者取坐姿，头微后仰，用移液管将5mL生理盐水注入一侧鼻孔，嘱患者同时发K 音以关闭咽腔。然后让患者低头使生理盐水流出，用平皿或烧杯收集洗液。重复此过程洗两侧鼻孔。
e)鼻咽抽取物：气管和支气管分泌物常采用此法采集。用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取黏液。先将收集器头部插入鼻腔，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。收集抽取的黏液，并用采样液5mL涮洗收集器3次。
f)尸检组织标本：必要时采集尸检的肺组织标本进行病毒分离。标本为尸检组织物。
G.1.2 呼吸道和组织临床标本运送
新鲜采集的临床标本应在 4℃ 条件下48h内运送至实验室。未能48h内送至实验室的，应置 -70℃ 或以下保存。标本送至实验室后，病毒分离标本应尽快进行接种分离，48h内能进行接种的可置于 4℃ 保存，如未能接种应置 -70℃ 或以下保存。
冻存的临床采集标本应在冻存的条件下，低温送至实验室。冻存的标本送到实验室后，48h内能进行病毒分离的，可以放置 4℃ 保存。如未能分离的标本应置 -70℃ 或以下保存。
临床标本采集管必须使用带螺口的塑料管，并且符合国家生物安全的有关规定。
G.1.3 呼吸道和组织临床标本处理
临床采集标本送至实验室后，须经处理后再进行病毒的分离接种。含聚丙烯纤维的拭子的标本，先将含聚丙烯纤维的的拭子在管壁反复挤压后取出。鼻腔或咽部洗液的标本，充分振荡标本管，将粘液打碎。置 4℃ 待其自然沉淀5min～l0min，取上清5mL。上清液可直接接种或低温保存。
鼻咽漱液或抽取液：用干净灭菌过的毛细吸管，在无菌条件下反复吹打收集的溶液，以便打碎黏液，同样置 4℃ 待其自然沉淀5min～l0min，取上清5mL。上清液可直接接种或低温保存。
组织标本的处理，取肺组织标本放至平皿中，用灭菌生理盐水清洗肺组织2遍～3遍，研磨成组织悬液，配置10%～20%的组织悬液，2 000r/min离心l0min，加入抗生素，取上清直接接种。
注：如采样液中尚未加抗菌素，应在接种前补加，用量同上前，混匀后置 4℃ 过夜或室温作用2h以上方可接种。
G.2 血清标本的采集、处理与保存
血清标本多用于流感暴发时的血清学核实诊断。血清标本采集应该包括急性期和恢复期双份血清，单份血清一般不能用作诊断。急性期血样应尽早采集，可在采集病毒分离标本时同时采集，并且不能晚于发病后7d。恢复期血清则在发病后2周～4周采集，一般采集空腹血。
a)取一根至少能装3mL以上，干净和灭过菌的血清管做好标记，并进行登记，登记的内容包括：医院名称，患者姓名，性别，标本号，急性期(acute，A)或是恢复期(convalescence，C)，采样日期（年，月，日）。
b)从患者手臂静脉采2mL血，放人准备好的上述血清管中。
c)然后置室温数小时待血液完全凝固。
d)1 500r/min～2 000r/min离心l0min，收集血清于1.5mL无菌管中，做好标记。
e)血清可置 4℃ 存放1周，存放超过1周需置 -20℃ 或以下保存。
