在对医疗事故进行处理的过程中,赔偿问题一直是很重要的,而双方当事人要是就医疗事故的赔偿问题协商达成一致的话,则需要签订一份医疗事故赔偿协议书,将协商的内容以书面形式固定下来。那么你知道这个医疗事故赔偿协议书该怎么写吗?我们一起在下文中进行了解。
医疗事故赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:___ 年龄:___ 性别:___ 籍贯:___ 住址:___ 身份证号:___ 住院号:___
疾病诊断:_______________
治疗结果:_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________
三、医疗事故原因:_______________
四、赔偿数额:__________________
1、医疗费:______元;
2、误工费:______元;
3、住院伙食补助费:______元;
4、陪护费:______元;
5、残疾生活补助费:______元;
6、残疾用具费:______元;
7、丧葬费:______元;
8、被抚养人生活费:______元;
9、交通费:______元;
10、住宿费:______元;
11、精神损害抚慰金:______元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:______元(不超过2人)
合计:______元
五、赔偿款给付时间:______
六、违约责任:______
七、其他
1、出院处理:______
2、如为死亡患者,尸体处理:______
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:______ 乙方:______
代理人:______ 代理人:____
日期:______ 日期:______
见证人:______
日期:______
注:具体条款根据不同情况可以增减
签订医疗事故赔偿协议书的主要目的,一是为了保障双方的合法权益,二是在日后发生纠纷的时候不至于无据可依。有需要的朋友可以适当参考一下小编带来的协议书范本。如果您对上述问题存在疑问,不妨向普法知识网网站的律师询问,专业的律师能为您答疑解惑。