李娇， 王辉
失眠作为一种睡眠障碍性疾病， 是一种主观体验， 即使有合适的就寝条件， 仍然无法获得满意的睡眠时长或质量， 睡醒后存在未恢复感， 且常给白天社会功能带来不同程度的影响⋯。 目前困扰于失眠的群体日益扩大， 症状表现也愈发明显。 失眠在祖国医学中又称“不寐” ， 也可称“目不瞑” “不得寐” “卧不安” 等。 关于失眠的病机，长期以来总以阳盛阴虚、 阴阳失和立论， 一日阴虚不纳阳， 一日阳盛不入阴， 治疗以滋阴清热为纲。 然而诊疗实践及相关文献表明， 失眠也可因阳虚引起。 阳气虚衰更甚者， 则可能出现虚阳浮越型失眠。
1虚阳浮越型失眠
虚阳浮越， 在古籍中又有“元阳上奔” “龙火飞腾” “虚火上冲” “元气不纳” “火不归元” “肾
气不纳” “孤阳上浮” 等别称。 《四圣心源》 载： “阳神秘藏， 则甘寝而善记” ， 即真阳以潜藏为要。 《景岳全书· 火证》 云： “阳气无所依附而泻散于外， 是即虚火假热之谓也” ， 若真阳不潜则成虚火， 正是郑钦安所谓下元亏虚、 肾火妄浮。虚阳浮越的本质为阳虚、 阴寒内盛于内、 下， 并逼迫真阳浮越于外、 上， 进而表现出一种虚性亢奋。 常江等哺’ 认为肾阳亏损导致的虚阳浮越型失眠在临床上常常容易被忽视。 虚阳浮越型失眠是指： 肾阳亏损， 下焦阴寒内盛， 逼迫真阳浮越，使阳不入阴而引起的失眠。
1． 1 病因
虚阳浮越是以阳虚为基础发展而来。 杨志敏等的研究表明， 在亚健康群体之中， 最多见的偏颇质即为阳虚质。 先天禀赋的欠缺可使机体处于阳虚状态， 而后天耗损也是阳虚的重要原因。如《黄帝内经》 所说的“烦劳则张” ， 即劳逸失调， 使阳气驰张， 一直处于亢奋状态， 无法沉降；又如房劳过度、 长期熬夜或睡懒觉， 使阳气不能按时潜藏或升发； 或久坐久卧， 则生阳乏源； 或衣着单薄， 长期吹空调， 则伤及阳气； 恣食寒凉之品， 滥用抗生素， 人体之阳气亦被耗损， 凡此种种致机体阳虚， 阳虚则阴盛， 进而逼迫虚阳外越或上浮， 加之年高命门火衰等生理情况， 使得临床上虚阳浮越型失眠患者屡见不鲜。
1． 2病机
虚阳浮越型失眠， 从病机上看， 为阳衰阴盛，真龙无法归位人阴。 《黄帝内经》 日： “阳人于阴则寐， 阳出于阴则寤” ， 《临证指南医案》 也说： “不寐之故⋯⋯总是阳不交阴所致” ， 故人体正常的寤寐与阴阳的动态平衡有关， 阴阳相交则寤寐相调。 另外， 阳主动、 阴主静， 正如《类证治裁· 不寐》 云： “阳气自动而之静， 则寐⋯不寐者， 病在阳不交阴。 ” 也就是说， 真阳要潜藏入肾水， 则人由动至静才能安睡。 若肾阳虚衰， 则温煦无能， 下焦之元阴、元阳无法交感互藏， 真阳浮越， 不能潜入虚寒的肾水， 浮越于外， 夜晚阴气更盛， 浮阳更难入阴， 导致人不能人静而失眠。 阳气日夜都行于外， 导致阳气愈虚， 阴寒越盛， 虚阳愈浮， 陷入恶性循环。 另外， 肾阳虚衰则无法蒸腾肾阴上济于心火， 也可造成心阳浮越而目不瞑， 即郑钦安旧1所述： “不卧一证⋯⋯有因肾阳衰而不能启水上升以交于心， 心气即不得下降， 故不卧。 ”另外， 《灵枢· 营卫生会》 一1中记载： “平旦阴尽而阳受气矣⋯⋯日人阳尽而阴受气矣。 ” 天人合一， 人体自身的阴阳消长与天地自然阴阳变化相通应。 研究发现， 人体脑内神经递质水平变化， 与人体阴阳消长变化也有类似互通作用。 脑内有抑制性神经递质， 阳虚患者由于阳气不足， 使其主动抑制能力被削弱， 故表现出一种在外的相对兴奋， 可理解为虚阳外出不潜引起的虚性亢奋。
1． 3 治法
“虚阳浮越， 温潜治之” ， 对于虚阳浮越型失眠， 当用温阳潜降之法， 引真火归于本位。 治法上对阳虚阴盛导致的虚火， 切不可将其误认为实火或阴虚火旺之虚火， 而大行清热泻火或滋阴清热之法， 犯虚虚实实之戒。 就如郑氏的感慨一般：“世医一见虚火上冲等症⋯⋯开口滋阴降火， 自谓得其把握， 独不思本源阴盛阳虚， 今不扶其阳，而更滋其阴， 实不啻雪地加霜⋯⋯”祝味菊有“阳不嫌多， 以潜为贵” 的看法，并常用温潜法治疗虚阳浮越型失眠。 温潜法是将温阳与潜降相结合的一种治疗方法。 温阳与引火并施， 阳虚为本， 治当温阳； 火浮是标， 法当潜降。 用药方面， 桂枝、 附子、 干姜一类温阳药物与龙骨、 龟板、 磁石等重镇潜降类药物配伍组方 ， 从而温肾纳气、 折伏虚火、 摄纳浮阳， 即程国彭《医学心悟》 中所言： “肾气虚寒， 逼其无根失守之火， 浮越于上， 当以辛热壮水药中， 导之下行” ， 温潜法与吴祖荣教授提出的秘阳法¨ 2’ 有异曲同工之妙， 秘阳法针对的“水寒相火不密”与温潜法针对的“水寒不养龙” 相对应。 招萼华副研习了陈苏生、 徐小圃、 祝味菊等名家临证医案， 证明了运用温潜法治失眠的临床疗效。 而温肾潜阳法和秘阳法的代表方剂均为潜阳封髓丹。
2潜阳封髓丹
潜阳丹出自清代郑钦安之《医理真传》 ， 方由附子、 龟板、 砂仁、 炙甘草配伍而成。 封髓丹始见于元代许国祯《御院药方》 ， 在《医理真传》《医宗金鉴》 等书中均有记载， 由黄柏、 砂仁、 炙甘草组成。 郑氏在临床上诊治水寒阴盛、 虚阳不潜时常将两个方子合用。 合方后能调和水火阴阳，具有纳气归肾、 导龙人海之功， 用以治疗真寒假热、 阳虚火浮证。 方中附子乃大辛大热之品，补益肾中命门真火， 并壮君火， 肾水得温， 而后水生木， 木气左升， 乃可疏泄出土， 令万物复苏，木升而化火； 黄柏性味苦寒， 直折火势， 导君相之火下行； 砂仁性味辛温， 可化湿和中、 健运中土， 令中轴得以枢转， 升清降浊， 从而纳气归肾，使火置于土下， 补火生土而生中气； 龟甲咸、 甘、微寒且质重性沉， 可佐金平木、 肃肺降气， 促金生水、 通阴助阳， 使阴阳相交、 水火既济； 炙草甘温补土， 补中伏火， 令命门真火得以潜藏， 则阳根永固。
潜阳封髓丹现代常被用以治疗“上热下寒证” ， 即李可老先生【l刮所云： “肾水寒极， 逼真火浮游于上， 致成火不归元之证。 ” 此“上热” 是由于阳虚导致阴寒内盛于下、 逼虚阳外出所成的虚火， 本质上是被逼迫外出的相火。 潜阳封髓丹治疗的上热证以虚火上干头面、 五官清窍为主要症状， 如失眠、 头昏头痛、 眼胀、 脑鸣耳鸣、 烘热面赤、 口臭、 口疮、 口咽干燥等。 下寒证主要是中下焦虚寒的表现， 如腰膝酸软、 胃脘部冷痛、便溏、 四肢逆冷、 下肢乏力、 下腹冷痛、 喜温喜按、 尿频等。 舌象多为一派虚寒之象， 舌体偏胖大， 舌质或淡或暗红， 苔薄白， 舌边或有齿痕；脉象多为虚浮。
