刘毅同志： 你好!来信收到。 你说便秘无器质性病变,容易诊断,治疗也较简单。我认为这种看法不够全面,便秘虽是常见病,但也不能小视。便秘患者中既有魁梧强壮的彪形大汉,也有弱不经风的老弱童稚。有的患者便秘数年不愈,苦不堪言；有的患者大便七、八日不行,腹满胀痛,急如燃眉,其间虚实寒热,各不相同,要真正掌握它的规律,还须下一番功夫。 便秘症,可由多种原因造成,兼见于多种疾病,但是总结来看，不外虚实两个基本类型。它们的根本区别在于;实证是邪气有余,虚证是正气不足。所以二者的治法也大不相同,实证便秘要祛邪通腑,虛证便秘则须扶正祛邪。这就是《金匮要略·脏腑经络先后病篇》所说的“补不足,损有余”的治疗原则。若违背这个原则,就会使虚者更虚,实者更实,南辕北辙,愈治病愈甚了。 你在信中谈到两个病例,同用大承气汤攻下,张×泻后病愈,李×泻后却便秘更甚,问我这是为什么?其实,原因就在于你没辨清虚实。张x腹满拒按、大便干结、小便短赤、心烦口臭、舌苔黄燥、脉滑数,证属热结便秘,是实证。用大承气汤通腑泻热,邪去则正安,故得泻而愈。李×年高久病、头晕心悸、舌淡脉细,病由血枯津少,不能润滑大肠,是虚证。这种便秘,叫“无水舟停”,治疗当用“增水行舟”法,即用生地、当归、元参、苁蓉、柏子仁等养血滋阴,以润滑大肠、帮助排便。而你却以虚作实,误用大承气汤强行攻下,犯了虚虚之戒,难怪泻后津液更亏,大便也就更加秘结难行了。 大承气汤泻下峻剂,容易耗伤正气,一般的便秘很少用它治疗。《医学实在易·秘结诗》首句就强调:“秘结三承慎用之”(“三承指大承气、小承气、调胃承气汤),其道理就在于此。 谈到这里,你自然要问:便秘的实证和虚证应如何辨别和治疗呢?要回答这个问题,必须先分析一下常见的便秘类型。 实证便秘,主要包括“燥热”和“气滞”两个类型。其主症除了便秘、腹胀病之外,又有以下不同:燥热型有身热面赤,口渴心烦,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数等里热证。治疗这种便秘,关键在于清热润肠。清热可用大黄,润肠可用火麻仁等。气滞型则以嗳气纳呆,胁腹痞满等气滞的症状为主,治疗重在降气导滞。降气可用木香、枳实,导滞可用槟榔、大黄等。 对于虚证便秘,首先要辨明虚了什么,然后才能根据“虚则补之”的原则,有针对性地进行治疗:气虚可用参、芪补气,血虚可用归、地养血,阳虚可用桂、附助阳,以治其本；然后酌情加用白蜜、苁蓉、火麻仁、柏子仁、桃仁等滋阴润肠,少佐枳实、莱菔子等降气导滞,以治其标。 上述各种便秘,可分别选用麻子仁丸、六磨汤、黄芪汤,润肠丸、济川煎加肉桂等方加减化裁。 但是,临床上所遇到的便秘,往往数型相兼,或超出了上述范围。这就要求我们熟练地掌握上述治疗方法,灵活变通。比如,蒲辅周曾治一个高龄二便秘涩的患者,证见腰背酸痛、足冷、大便难、小便短数不畅、口干口苦、饮水不解，舌淡少津、无苔,右脉洪大无力,左脉沉细无力,处以金匱肾气丸加减,并令取白蜜一两与煎液同服。三剂而大便畅通,诸症悉减。后以上方化裁,改制蜜丸缓服,以收全功。 此案很能说明问题,下面扼要分析一下。腰为肾之腑,“腰背酸痛”是肾虚的表现。虛了什么?“足冷”“小便短数不畅”是肾阳虚不能温煦固摄所致;“右脉洪而无力”是虚阳外浮的脉象;“大便难”“口干口苦,饮水不解”,乍看似实热证,但全面观察,可见“舌淡少津无苔”“左脉沉细无力”,症状与舌、脉合参,知为阴虚不能濡润所致。辨证结果是肾阴肾阳俱虚。所以,蒲老用桂、附补肾阳,六味养肾阴,以治其本;又用白蜜一两润肠通便,以治其标,方证相符,故能药到病除。其更妙者,在剂型的运用。蒲老先以汤剂救其急,迅速解除患者的痛苦;继以丸剂拔其根,逐步扶助正气,因而水到渠成,疾病得以根治。 对便秘的治疗,前人积累了丰富的经验,很值得借鉴。如清代名医陈修园认为,便秘的原因,除了热结胃肠之外,皆由肾阴不能滋润所致,主张以滋肾为主,“肾热者凉而滋之,肾寒者温而滋之,肾虚者补而滋之,肾燥者润而滋之。” 北京名老中医魏龙骧,对治疗便秘有独到的经验,他认为便秘多由脾不散精所致,处方以生白朮为主,一剂药中少则10~20克,多则用40~50克,取其健脾散精以润大肠；便干者加生地以滋之,同时少佐升麻以升清降浊。我在临床见到便秘而兼有脾虚不运的患者,常以此法为主,随证治之,取效满意。 另外,从信中看出,你对单方验方持有偏见。这是需要纠正的,单方验方也是祖国医学宝库中的一个组成部分,俗话说“偏方治大病”,也并非过誉之辞。至于你曾碰到几个使用偏方不灵的患者,并不奇怪,因为偏方也是有针对性的,也存在着一个辨证问题。只要方证相符,就会取效,甚至有意想不到的疗效。比如,一味番泻叶泡水饮服,用于肛门疾病手术后的通便,可以防止术后第一次排便因大便干燥而引起的疼痛出血;用于新产妇,治疗产后便秘,也有很好的效果。有的地方已将番泻叶定为产妇新产后的常规用药。所以单方验方也是大有可为的。下面介绍几则治疗便秘的单方验方,临证时不妨试一试。 小儿便秘,可用炒莱菔子研末,晚间以白糖开水冲服3克,第二日大便即解,数次后便秘可愈。此方加大剂量,每晚白糖水冲服10克治疗成人顽固性便秘,也有较好的疗效。 习惯性便秘,可用决明子(炒至微焦、发出香气),成人每用12~15克,加白糖少许,开水浸泡代茶饮,连服3~4天即可舒适正常地排便。本法无任何副作用,故宜于妇女孕期便秘。又因决明子有清肝作用,所以对高血压偏瘫患者的便秘就更适合了。决明子茶有类似咖啡的香味,比较可口,颇受欢迎。 便秘的治疗,大法不外“辨虚实、分缓急”。也就是说,首先要辨清是实证还是虚证。实证宜泻:燥热者清热润下,气滞者降气导滞;虚证用补:气虚者益气润肠,血虚者养血润燥,阳虚者温肠通便。数证兼有者,数法合用;虚实夹杂者,攻补兼施。关键是分清主次,掌握分寸。此外,还要注意“分缓急”,即要掌握急病急治,缓病缓图的原则。大便数日不通,腹满痛急者,可用承气汤类峻下剂,急煎顿服以荡涤之,长年便秘,缠绵不愈者,视其病情,予对证丸剂常服久服,缓缓图之。并调整饮食,增加含纤维素较多的蔬菜、水果,养成定时排便的习惯等等,就能对各种类型的便秘取得较好的治疗效果。 祝进步 山东省济南市立中医院陈家骅 END
