张季林今天
刘茜檬导读：
最近看到子宫腺肌症，读到理冲汤，看到一个大柴胡汤合桃核承气汤合理冲汤合白头翁汤加薏苡仁治疗口苦便干失眠，经期小腹痛，白带黄腥臭，盆腔炎合并子宫腺肌症合并子宫肌瘤的病案，又找到周老的这些病案觉得非常好， 再学习一遍。 文章选自张季林——《周士源教授理冲汤妇科病案举隅》
1、子宫肌瘤、子宫腺肌症
曾某某，女，30岁，已婚，公司职员。 2013年7月23日前来就诊主诉 经行腹痛4年余逐渐加剧。最近一次月经为7月8日到14日， 量少色暗红见有血块。 伴头晕乏力，恶心納差，面色萎黄，睡眠及大小便正常。B超提示：肌瘤、腺肌症。 舌质淡暗苔薄白脉弦细。 中医辨证属脾虚气弱，气滞血瘀。 宜用益气补血，活血消癥之法。 方用 理冲汤合桂枝茯苓丸化裁： 黄芪、三棱、莪术、鸡内金、桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、焦山楂、当归、没药、龙血竭、琥珀末、蒲黄、五灵脂、延胡索、小茴香，7剂。 二诊：痛经较前减轻。效不更方，仍采用益气补血，活血消癥在原方基础上去桂枝，小茴香；14剂。 三诊：痛经消失舌脉同前。守二诊方16剂巩固治疗。 按 子宫肌瘤、腺肌症与瘀血内阻有关，属中医“癥积石瘕症”等范畴。 血瘀的形成与气滞、痰湿、寒凝等致病因素及人体气血盛衰有关因人体正气不足脏腑功能失调或情志所伤、或起居不慎、脾失健运、或六淫为害导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运痰湿内生，痰瘀互结；寒凝致瘀等；瘀血停积胞宫久积成癥形成子宫肌瘤、腺肌症，“本虚标实”是其病机关键。治疗上根据人体气血之盛衰，和瘀血的形成，以扶正益气祛瘀消癥为主，采用补益气血，行气止痛，温经化瘀，活血消癥等法。 周师用黄芪健脾益气，少佐当归养血和营，使气盛血旺以促血运，三棱莪术、没药、鸡内金化瘀散结，两组配合，使补而不滞瘀去而正不伤。 桂枝、小茴香温经散寒止痛； 茯苓、五灵脂渗水通利； 辅以牡丹皮、桃仁，蒲黄、焦山楂、琥珀末、龙血竭、延胡索加强活血散瘀止痛之效。 全方共奏益气养血化瘀消癥止痛之功。
2、卵巢过度刺激症
赵某某，女，33岁，已婚公司职员。2013年12月21日初诊述婚后一年半正常性生活未孕，在当地西医诊治超声提示：双卵巢内小卵泡数目多于10个诊断为 多囊卵巢综合症。使用来曲唑、戊酸雌二醇片、尿促性腺激素、人绒毛膜促性腺激素等按周期促排卵治疗一年。 就诊时为月经第19天B超示：子宫内膜厚8mm左卵巢73mmx59mm左卵泡37mm×25mm右卵巢87mm69mm右卵泡42mm×39mm盆腔积液73mm×37mm。 提示 卵巢过度刺激 。 患者述 下腹部明显胀痛沉重感伴腰酸。舌淡暗苔微腻脉弦 。 辨证属瘀浊内结。 宜利水化浊，活血散瘀为治。 予以理冲汤合五皮饮、五苓散、己椒苈黄丸化裁。 黄芪、三棱、莪术、焦山楂、鸡内金、陈皮、茯苓皮、大腹皮、桂枝、猪苓、泽泻、白术、木防己、椒目、葶苈子、五加皮、怀牛膝、红曲 ；3剂。 诊：月经第21天B超示：子宫内膜6mm左卵 巢约70mm55mm左卵泡20mm×17mm,右卵巢78mm×60mm右卵泡28mm×25mm。盆腔内可见7mm×28mm不规则液暗区。 下腹部胀痛明显减轻，呈隐隐胀痛感伴腰酸乏力。舌质淡暗苔稍腻脉弦。 证属气虚血瘀，瘀浊内结。治以益气养血，利水化瘀，软坚散结。 予以理冲汤加减： 黄芪、三棱、莪术、焦山楂、鸡内金、当归、天花粉、知母、丹参、海藻、昆布、夏枯草、猫爪草、泽泻、木防己、红景天； 5剂 三诊：月经第25天，B超示：左卵巢约38mm×22mm;左卵泡10mm×8mm,右卵巢约25mm×18mm;右卵泡9mm7mm,下腹部胀痛沉重乏力感消失，舌脉同前。继续给予益气活血利水化瘀。用 理冲汤合五苓散7剂。巩固治疗。 按：近年来卵巢过度刺激综合征的发生率呈上升趋势。本案患者经长期周期性促卵泡治疗后引起卵巢过度刺激，导致卵泡异常生长，出现下腹部胀痛沉重感伴腰酸乏力。B超可见增大的卵巢和超大卵泡以及盆腔积液。患者超大卵泡不能排出必然留为瘀浊，中医辨证多属瘀浊内结。临床在辨证的基础上给予健脾益气，活血化瘀，利水消浊，软坚散结等治疗可促使超大卵泡缩小盆腔积液消散，较快的缓解小腹胀痛症状，从而达到治疗效果。
3、慢性盆腔炎
郭某某，女，29岁，已婚农民。2013年12月13日初诊：主诉 盆腔积液伴经期小腹坠胀疼痛感半年，平素乏力易倦，饮食睡眠尚可，现月经第8天，有 经前乳胀、腰骶酸痛及经期小腹坠胀感。月经量中等色红有小血块。 彩超示：子宫内膜7mm,左卵泡6mm6mm右卵泡13mm×1mm,盆腔积液约40mm×25mm。 舌质淡暗苔薄脉弦细。 中医辨证属气虚血瘀，水湿内停。 宜用益气活血，祛湿逐瘀之法。 给予 理冲汤合五苓散、己椒苈黄丸加减： 黄芪、白术、三棱、莪术、鸡内金、当归、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、木防己、椒目、葶苈子、焦山楂、丹参；14剂 复诊：月经第10天月经已尽，述经期小腹胀痛较前好转，经量适中色红，舌淡苔薄，脉细。B超示：子宫内膜6mm左卵泡10mm×9mm右卵泡8mm×7mm盆腔积液17mm×13mm。 给予 益气活血祛瘀，清热利湿。药用： 赤芍、牡丹皮、香附、乌药、桂枝、丹参、葛根、泽泻、红藤、桃仁、当归、鸡血藤、怀牛膝、薏苡仁、车前子、茯苓、猪苓、木防己椒目、葶苈子、黄芪；10剂 月后回访复查彩超未见盆腔积液述未出现经 前乳胀腰酸及小腹坠胀等不适。 按：慢性盆腔炎为妇科常见病之一。属中医“带下病’“妇人腹痛”等病的范畴。由经期或产后胞宫空虚，摄生不慎，湿热虫毒等秽浊之邪乘虚内侵，邪入胞宫，瘀阻脉络，故“虚中挟瘀浊”为其主要发病机制。可出现下腹坠胀疼痛，腰骶酸痛，白带量多，月经不调等一系列不适严重者可导致不孕。盆腔积液亦多由盆腔炎而引发。 本案采用益气活血，祛湿逐瘀，消症散结止痛之法，方用理冲汤合五苓散、己椒苈黄丸加减，能改善盆腔血液循环，减少纤维组织增生，消除局部充血水肿，使盆腔瘀血、渗液快速吸收、消散从而达到消炎止痛的目的。 4、不全流产
杨某，女，23岁，已婚服务员。2014年8月16日初诊：主诉 阴道少量出血不尽半月余。既往有胎产史，孕3产1人流1胎停1。述孕47天时彩超示：宫内早孕考虑胚胎停育可能当即行无痛人流术术间因发生大出血而取消清宫处理。因阴道出血不止，4天前复查彩超示：宫内见大小20mm×12mm的稍高回声考虑残留。患者述其 阴道一直有少量出血初起色红色渐加深到近一周为暗褐色，伴腹痛，疲倦乏力，少气懒言，面色萎黄，食欲不振。头晕头痛，畏风，腰酸，舌红苔薄脉细。 中医辨证为恶露不绝。 属 气虚血瘀。 宜用益气活血化瘀止崩之法。 理冲汤合生化汤加减。药用 黄芪、当归、三棱、莪术、鸡内金、川芎、桃仁、益母草、炮姜、炙甘草、马齿苋、枳壳、丹参、焦山楂、红景天；10剂。 二诊：述服上药7剂出血颜色淡暗，量较前减少，头痛畏风减轻。现服完10剂未见阴道出血。仍感头晕神疲，四肢乏力，口淡乏味，不寐，大便干结，小便平，舌淡红苔薄白，脉细弱。 用 理冲汤合归脾丸调理善后。 按 不全流产属中医“产后恶露不绝”“胞衣残留坠胎”之范畴。病机的关健为阴血骤虚，气不摄血。流产后(虚)瘀血未去(瘀)血室正开，邪毒(热)侵入阴中、胞中表现出“虚、热、瘀”三方面。 故立法上 活血化瘀是关键，补益气血是基础，清热凉血是防止本病传变的手段。 周老用黄芪、当归补益气血以保护气血为君。 三棱、莪术活血破瘀，消癥散结，鸡内金消痞散结为臣。使瘀血去而气血不至受损。 佐以桃仁、益母草、川芎、丹参、焦山楂等活血化瘀药物，使破气消瘕之效更强，且桃仁兼通便、益母草兼利水可使二便通畅则胞宫血运畅通；红景天活血益气，枳壳行气以助活血而止痛，瘀血不去新血不生，故用炮姜温经散寒去瘀生新；马齿苋清热解毒、利水消肿防邪毒内袭。使以炙甘草和中缓急调和诸药。此方攻补兼施补而不滞祛瘀不伤正，止血不留瘀，温清并用，使瘀祛生新，清热而无寒凝之弊，诸药合用以达益气活血化瘀止崩之效。
5讨论
理冲汤出自清末名医张锡纯之《医学衷中参西录》一书。 为治疗“ 妇女经闭不行，产后恶露不净，结为症瘕，室女月闭血枯……”等妇科疾病的药方。 原方组成“ 生黄芪3钱、党参2钱、白术2钱、生山药5钱、天花粉4钱、知母4钱、三棱3钱、莪术3钱、生鸡内金(黄者)3钱”。 具有 益气行血，调经祛瘀之功。 张氏认为从来医者调气行血习用香附，而不习用三棱、莪术，盖以其能破癥瘕，遂疑其过于猛烈而不知能破癥瘕者，三棱、莪术之良能非二药之性烈于香附也。愚精心考验多年凡习用之药皆确知其性情能力。若论耗散气血，香附犹甚于三棱、莪术。若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱莪术也。且此方中用三棱、莪术以消瘀，而即用参芪诸药以保护气血则瘀血去而气血不至伤损。且参芪能补气得三棱、莪术以流通之则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕此其所以效也”。 周老根据女性“以血为本以血为用”。只有气血充盈血脉流通胞宫血海才能正常发挥主月经、主孕育等生理功能特点，认为任何原因引起的冲任气血不畅、血脉瘀阻胞宫皆可出现妇科诸多疾患。如痛经、腹痛、崩漏、胎漏、产后恶露不绝、癥瘤以及感染性疾病如慢性盆腔炎等。周老灵活运用理冲汤化裁师古不泥取其扶正祛邪、攻补兼施祛邪不伤正补虚而不滞的特点选用 黄芪配合当归健脾益气扶正补虚，三棱、莪术破癥瘕行气消瘀，臣辅鸡内金、焦山楂消痞散结得其精髓要意。再结合临床根椐脏腑气的虚损及瘀血证的轻重程度，观其脉症知犯何逆，随证治之”。以 理冲汤为主联合桂枝茯苓丸、当归补血汤、五苓散、己椒苈黄丸、生化汤等采用补气养血、祛瘀消癥、滋肾疏肝、利水化痰、散结止痛、温阳、清热等法 治疗妇科诸疾在整个诊疗过程中真可谓见病、知病、断病、治病获得满意疗效。
