《伤寒》重视扶阳气，亦强调存津液；治学崇尚经典，更当结合临床
刘宁 余秋平 赵进喜 贾海忠 梁腾霄 赵翘楚
摘要：张仲景不仅重视扶阳气，存津液的治疗精神，实际上也贯穿《伤寒论》全书。具体到判断预后、治病防变以及方药配伍、方后注的服药方法及注意事项等，无处不在突显存津液理念。对于《伤寒论》存津液思想的学习与理解，应该超越热病伤阴、阴虚津亏的思维局限，结合具体的临床实际，重视领会仲景原文精神，认真领会津液受伤病机特点，如此才能领悟张仲景存津液的真谛，最终有助于临床疗效提高。
关键词：伤寒论；存津液 ；治则治法；仲景学说
在许多人看来，伤寒是伤于寒邪，所以重视扶阳气，温病是伤于温热之邪，所以应该重视存津液。这种说法究竟对不对？《伤寒论》原书是不是仅仅重视扶阳气？答案当然是否定的。本期“铿锵中医行”，就围绕如何深刻领会《伤寒论》“存津液”思想以提高临床疗效，如何学习与运用存津液的具体方法服务临床等问题，展开了热烈讨论，谨总结报告如下。
1.《伤寒》重视存津液，存津液即是扶正
赵进喜：
湖南名医刘炳凡曾拜一位柳姓的道士为师，临终前传其十六字诀，末六字即为“护胃气、存津液”，依此可见，这位前辈看来，“存津液”乃是《伤寒论》最重要的精华所在。其实，《伤寒论》可谓每一方、每一证都蕴含着“存津液”的思想。阴虚的、津液不足的病固然当存津液，可直接养阴生津；而阳虚的病，也非常重视固护津液，温阳通阳实际上就有保护津液的意思在其中。而且“存津液”的思想，不但体现在组方配伍中，还体现在方后注的药物使用方法和注意事项中，比如桂枝汤方后说，要喝米粥一升许，温覆取微微似欲出汗，强调汗出“不可令如水流漓，病必不除”；五苓散要白饮和服，多饮暖水；吐下之方要求得下者、得吐者止后服，中病即止，等等。所以说，“存津液”确实是《伤寒论》中一个重要的治疗精神。
贾海忠：
为何仲景重视存津液，首先应从什么是“津液”谈起。《灵枢》有云“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧”，意思是食物入胃后可分为三部分，一部分是宗气，人体全身之气都根于宗气，源于水谷；第二部分是津液，即营养物质中的液态部分；第三为糟粕，即剩余无用于人体的部分。有用于人体的营养成分，一为宗气，一为津液，津液的重要性就不言而喻了，因而固然要重视存津液。
《伤寒论》一般认为以伤寒病为主，阳气损伤突出，为何强调“存津液”？因为中医讲阴阳互根，津液属阴液，与阳气互根。更为准确地讲，阳气不在津液外，而就在津液当中，阳在阴之中。因此津液不存，阳气定也难保。自然界中就召示津液与阳气的关系的实例，沙漠是最典型的缺水的地区，其昼夜温差非常大，虽有阳光照射时温度很高，一旦日落，气温便迅速下降，夜间很冷，因此说缺水的沙漠是难存阳气的。反观海洋性气候的特点，昼夜温差比较小，由此可见水具有良好的保存阳气的能力。从物理学的角度来理解，水的比热容大，每增加一度，需要吸收很多热量，即水储存热量的能力强。自然规律与人体规律是没有矛盾的。干瘦的人，其津液相对偏少，通常既怕冷又怕热，而痰湿偏重的胖人，通常冬天较耐寒，夏天可以通过出汗散热，皮肤凉润。因此说存津液很重要，站在顾护阳气的角度，存津液也具有重要意义。
梁腾霄：
“津液”属正气的范畴。治疗一般疾病，非重症的时候，追求的是机体能从疾病的过程中恢复到正常，即正气能够恢复到原来的水平。一提到正气虚，通常首先想到补法，使用人参补气、麦冬补阴、当归补血等。但常忽略正气本身有一个特点，即正气是可自生的。因此维护正气时就有一个法则：不干扰正气，即给正气创造一个良好的环境，助其自我恢复。因此在治疗一般的疾病过程中，要注意给正气的恢复创造良好的环境，当这个“正气”具体到“津液”之类的时候，具体就需要参看《伤寒论》。
刘宁：
陈修园在《长沙方歌括?劝读十则》认为伤寒方所以能够达到“统制一剂，分为三服，不必尽剂可愈，愈后亦无他病”境界，其奥妙全在全书的主旨“存津液”之中。所谓“伤寒论一百一十三方，以存津液三字为主”。“存津液”的含义是保存津液，维持津液的生理功能。保存津液，即体内津液损伤，或脾虚津液化生不足，或阳虚不固，导致津液不足，则当保存、保护津液；维持津液的生理功能，即体内津液输布异常，变生痰饮、水湿时，则当布散津液，复之于常。
《伤寒论》原文提到“若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”，“勿治之，得小便利，必自愈”。《医宗金鉴》中讲解得更为详细：“凡病，谓不论中风、伤寒一切病也，若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，施治得宜，自然愈矣。即或治未得宜，虽不见愈，亦不至变诸坏逆，则其邪正皆衰，可不必施治，惟当静以候之，诊其阴阳自和，必能自愈”，可见存津液有赖于阴阳自和状态下人体的自愈功能。胡希恕老曾提出“阳”为“津液”之意，具体论述见于三处条文，27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”，胡老认为此处的“无阳”指阴津不足；还有245条所讲“阳绝于里”为津液亡失太多的意思；286条“阳已虚”实指阴液已虚。一家之言，引人深思。
2.《伤寒》论理法方药，无不贯穿“存津液”思想
刘宁：
陈修园《医学三字经·伤寒瘟疫》提出“存津液，是真诠”，认为存津液《伤寒论》全书的宗旨。其后有举例，如麻黄汤是大家熟知的发汗剂，但陈修园说麻黄汤清轻走表，不加姜之辛热，枣之甘壅，正是从外治外，不去内伤营气，即是存津液之意。其实在《伤寒论》中还讲到淋家、疮家、衄家，以及咽中干燥疼痛等本身阴虚的人不能使用麻黄汤，也即存津液之意。存津液在《伤寒论》中体现在各个方面，其方法也很丰富，主要有直接和间接两类。直接养阴存津液的内容较易理解，如芍药甘草汤、黄连阿胶汤、猪肤汤等条文。间接养阴存津液的，有清热基础上养阴的，如白虎加人参汤；有急下存阴的，如大承气汤；有回阳救阴的，护阳以固摄津液，如桂枝加附子汤。在《伤寒论》各篇都贯穿着存津液的思想及应用。
太阳病篇中的桂枝汤是桂枝甘草汤合芍药甘草汤，再加生姜组成，不仅芍药、甘草、大枣可以存津液，服用法中还提出啜热稀粥顾护脾胃，以及强调不能出大汗伤及津液。大青龙汤是外寒内热，用石膏清内热，由于其属发汗峻剂，方后注提出如果汗出多的，可以扑粉止汗，并明确指出“一服汗者，停后服，若复服，汗多亡阳”。葛根芩连汤和黄芩汤是清热止利而能存津液。苓桂剂主要是疏泄布散体内水饮，也能起到一个存津液的作用。阳明病篇中，高热、烦渴、汗出的白虎汤类方中，白虎汤清热以养阴，白虎加参汤清热与养阴并用。承气汤类方泄热保阴，尤其大承气汤峻下热结以留存津液，还有急下存阴的应用。更有小柴胡汤证，郁热不解，气机不利，可导致的津液不布，使用小柴胡汤之后，即可有“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的效果。
少阴病篇中，少阴热化的黄连阿胶汤证，芍药、阿胶、鸡子黄养肾水，黄连、黄芩清心火，是直接滋阴清热的方剂，后世的温病学派所发展的也主要是以伤阴为主的方子，如一甲复脉汤、二甲复脉汤、大定风珠等。少阴病也有三急下证，阳明三急下证偏于热实内结，少阴三急下偏于津亏火炽，这里的急下存阴，不仅用于外感热证的虚实并见时，祛邪更多得是为了扶正，为了保津液、存津液、固津液。四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤这类方剂能回阳救阴，因为阳气消散，则阴液不固，阴阳相辅相成，故而也是存津液之法的重要组成部分。四逆加人参汤体现了回阳救逆和益气生津的作用，附子干姜在这个回阳，人参和甘草来养阴、滋阴、生津。厥阴病篇里，白虎汤清热回厥，是很好的存津液。白头翁汤，清泄湿热凉血止利，苦寒坚阴，也可防止津液的损伤。
温病本身热邪伤阴，传变迅速，留一分津液便留一份生机，但叶天士说“温热病救阴犹易，通阳最难”，而陈修园认为《伤寒论》通篇贯穿的存津液，恰与叶天士所论相辅相成，也就是说顾护阳气，通阳和存阴、顾护津液都是非常重要的。
贾海忠：该如何存津液？津液主要通过吐、下、汗以及尿的途径丢失，因此存津液也要从这四个途径着手。《伤寒论》的存津液不仅是一种理念，而且具有全面而具体的应用，以上四个途径均有涉及，且给出了具体的治法和方剂。比如津液可以通过呕吐、腹泻而丢失，那《伤寒论》中治疗呕吐、腹泻的方子就能够存津液，以吐泻并见的霍乱病为例，原文中就有五苓散、理中汤、四逆汤等方剂能止吐泻而起到存津液的作用。比如胃肠道感染导致下利，从消化道丢失大量津液，出现脱水，见到脉微欲绝的，四逆汤的疗效很好，少阴病篇这种情况很多见，四逆汤回阳救逆，泻利止而津液存。汗出多亦能丢失津液，那原文中治疗出汗的方子就可存津液，如桂枝汤调和营卫、白虎汤清热泻火、大承气汤清胃泻热，都能使汗出止而津液存。还有治疗尿多来存津液的，如金匮肾气丸就是治疗肾虚“饮一溲一”情况的。再者，由于伤寒病是外邪引起的，因此还要强调祛邪，这是存津液的一个前提。最后就是要防止误治，发汗不当，汗出淋漓，会导致亡阳；使用吐泻药，尤其是泻药，泄利无度也会导致津液亡失。因此凡是张仲景峻烈的方子，都会提到一个“中病即止”的问题。
3.理解《伤寒》“存津液”，应立足现代临床，拓展思路
梁腾霄：
在临床救治危重症的过程中，很难将保胃气与存津液分开来讲。“津液”实际就是机体生存所需要的物质，而胃气应当理解为人体转化利用外来物质以维系生命的能力，不应该仅仅局限在“水米不进”的现象，局限在胃肠对于食物的受纳，在古代，吃不进去东西，那是胃气绝，是死证，因为给药的途径绝了。但在现代，如果病人不能进食，还可以下胃管。即使是做了胃、肠切除，靠静脉通路以营养支持，还可能存活若干年。所以现代的临床上，我们应该要扩展胃气的概念。所以当患者自身的正气不能维系生命，难以完成各种物质信息的转化传递时，这就是胃气绝。现代有更多的途径去存津液，比如可以直接通过静脉通路讲物质基础送到机体内，这时候如果能加上机体自身利用物质的能力，生命就可以得以维系。因此在抢救重症的病人的时候，我们就要看重这两点，首先想办法打破各种屏障，通过各种途径将物质送到机体内，然后再设法让机体能够利用，要将这两方面有机结合，生命就可以存续。“护胃气、存津液”源于仲景的年代，对于现在的临床有很大的指导意义，具体的内容随着时代的发展在不断丰富和扩展。
余秋平：
存津液在《伤寒论》中的运用主要可从以下三个方面去理解：首先，温热病过程中热伤津液，故而应当注意养阴存津液。《伤寒论》中的少阴病热化证，阳明病热邪实闭证、气分热盛证，以及一些厥阴病热证，实际上是伏气温病。《伤寒论》撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》，仲景对伤寒的认识是秉承内难思想的。《难经》中有云“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。何谓“温病”？《内经》明言“冬伤于寒，春必病温”、“冬不藏精，春必病温”，实际上就是后世说的伏邪温病。素体阴津亏虚，或感受风热邪气，或外感风寒入里化热，或误服温补热药，体内已有伏热，当春阳生发之时，外感引动伏邪，导致的疾病就很易化热，热邪伤津液，故而传变迅速，此时救阴就显得非常重要。比如大叶性肺炎、化脓性感染出现阳明大热的，是内有伏热，因此阳明病很快发展到气分；很多传染病，是少阴病内有伏热，是冬不藏精；还有很多血液病实际上是热伏于厥阴，因为肝藏血，伏热厥阴影响血分多，比如白血病看似是阳气虚的表现，其实体内早有伏热，此时只要辨证准，就有立竿见影的效果。曾经治疗过一个晚期白血病患者，经历9次化疗，当时血色素、血小板均为零，不停输血小板。诊时为休克状态，全身大面积出血，皮下、上颚、鼻腔、阴道都在出血，面色苍白，烦躁，腹痛，胁痛，食欲差，舌面干燥。这就是一个伏气温病，热伏在血分，处方以血府逐瘀汤合栀子豉汤，加三七、阿胶，一剂药后患者就出现好转，一周后复诊，恢复得非常好。《伤寒论》中的热化证，其实并非热化，而本来就为伏气温病，阳明病是伏热较重，少阴病为阴伤加伏热均较较重，还有部分伏热厥阴的情况，这一部分热病都要救阴。
其次，治疗不当，如发汗过度，既伤阳气，也伤阴液，特别是对于素有阴虚之人，在症状表现为阳虚为主的时候，也要仔细辨证，治疗要兼顾养阴。以《伤寒论》中的真武汤为例，后世称其为寒化证，那为何其中配白芍？同样是寒化证，为什么真武汤类方的表现和四逆汤类方的不同？因为这并非一个单纯的肾阳虚，而是在肾阳虚的同时兼有肝阴虚。因此在治疗中要使用附子温阳，白芍养肝阴。
另外，快速津液亡失，阳无以存，所以应注意存津液、回阳固脱。《伤寒论·霍乱病篇》中386条讲：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不欲用水者，理中汤主之。”五苓散通阳化饮或理中丸温阳益气，都有恢复津液正常生理的意思。当严重吐泻，津液大量丢失以后，电解质紊乱，阳气无以存，所以容易休克，甚至死亡，表现出一派寒象，但此时在回阳的同时，绝对不能忽略存津液，《伤寒论》中就用四逆汤加人参来治疗，包括四逆汤、通脉四逆汤加猪胆汁汤也是针对这样状况的。
4.学习“存津液”思想，要熟读原文，领会学术精粹
赵进喜：
熟读《伤寒论》原文，对深入理解张仲景“存津液”思想是非常必要的。以阳明和少阴三急下证为例，表面上看是使用大承气汤通腑泄热，但实质是蕴含着存津液的思想，所谓急下以存阴，实际上就是防止结热伤阴。再进一步对比阳明三急下证和少阴三急下证，会发现少阴急下与阳明急下的指证实际上不一样的。阳明病用大承气汤很谨慎，甚至被形容为“下不厌迟”。不但要求具备腹胀、腹痛，甚至得有“燥屎五六枚”，还需要见到潮热、濈然汗出，脉沉实、沉迟等，才可使用大承气汤。如果仅仅腹满，无严重腹痛，或大便成硬，或腑实证腹证、外证俱备，而脉滑而疾，都不可轻易使用大承气汤，或可用小承气汤一试。而少阴病，只要看到口燥咽干、腹满，甚至是大便自利清水，色纯青者，就要急下了。所以如此？原因在于阳明体质与少阴体质有强弱之别，少阴阴虚体质的患者，得了胃肠结热，从阳化热，伤阴就格外快，而且由于体质虚弱，稍不注意就会亡阴亡阳，因此出于救津液之意，要求急下存阴，又因其体格弱，病情发展迅速，更要求急下，所以说急下存阴的方法蕴含着存津液的精神，面对不同体质患者准确把握急下的时机又是进一步体现了此精神。
余秋平：学习《伤寒论》原文，要追求把握条文背后的病机信息，这样才能真正将方子用活。为了更好地理解存津液的思想的应用，要解读真武汤条文蕴含的病机。肾主水，为气化之原动力，三焦主水道，为元气通行之道路，在肝的疏泄作用的调控下，肾中阳气可以通过三焦到达脾、肺，共同完成水液的代谢。当脾肾阳虚时，得少阴病就会出现腹痛、下利清谷、手足厥冷的表现，出现休克，朝着四逆汤、白通汤的方向发展；而肾阳虚兼有肝阴虚的，一般容易出现水液代谢的问题，所以见到316条“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕”的表现。真武汤还见于第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，水饮通常往下走，那真武汤证为何见到水饮上冲的表现？因为发汗多，一方面伤少阴阳气，另一方面伤津液，此人不仅有阳气虚，而且有厥阴阴伤，阳虚气化能力下降而成水饮，肝阴不足，疏泄失常，阳气上浮，故见水饮上冲，“振振欲僻地”，临床上还可能见到亢奋、失眠多梦，左关脉出现弦、芤，或弦细。“其人仍发热”不是简单发热，而是肝阴不足阳气上浮。
5.结语
《灵枢·决气》有云：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名”。可见阳气与阴津不可分割。津液亡则阳气无以存，存津液既是护阴液，更是护阳气。《伤寒论》中的方药及其使用方法很好的向我们展示了存津液的理念和具体方法。在临床实践中，要结合实际问题，熟读《伤寒论》原著，认真体悟其科学内涵，结合现代技术，运用存津液的思想，服务现代临床，必然会有利于提高临床疗效。
刘宁
北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师、中医内科学博士，针灸推拿学硕士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事
余秋平
主任医师，教授，糖尿病专业博士后，心内科博士，潜心研究中医经典三十年，为国内著名伤寒专家，对脉诊及望诊具有丰富的经验，擅长运用经方治疗疑难大病及急危重症，对心血管疾病、糖尿病、肿瘤等都有丰富的临床经验。
梁腾霄
北京中医药大学东直门医院急诊科副主任医师、硕士研究生导师、医学博士，师从著名中医内科专家姜良铎教授。
贾海忠教授简介
慈方中医馆馆长，原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授、硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人
赵进喜教授简介
北京中医药大学东直门医院内科主任医师、教授、博士研究生导师，博士后工作站指导老师。中医内科教研室主任，首届全国中医临床人才优秀奖获得者，首都国医名师吕仁和教授学术继承人
