文·顾生旺 刘欢 吴刚 汪春晖
停药后乙肝患者可能在碰到突发事件后情绪不好，过度劳累，发生重症肝炎去世，也可能因及时休息与尽快恢复强有力的抗病毒治疗后临床痊愈。三个典型病例，代表了三种不同结局，提醒肝友们，增加乙肝抗病毒治疗依从性与自觉性，并与医生保持联系，确保疗效与安全。
典型病例1
赵某，男，24岁，2008年2月体检发现乙肝两对半HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBVDNA阳性、肝功能异常，一直口服阿德福韦酯10mg/日抗病毒治疗，肝功能与乙肝基因基本正常，母亲有乙肝病史。
80天前患者自行停药，于2017年5月19日在苏州查肝功能：谷丙转氨酶731U/L，谷草转氨酶431U/L；2017年5月21日住我院。查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养中等，体型适中，面晦，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，两侧胸廓对称，双肺呼吸音正常，心率70次/分，节律规则，腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，肝、脾肋下未触及化验血尿常规正常。
肝功能：总胆红素35.7µmol/L，谷丙转氨酶1701U/L，谷草转氨酶311.7U/L，肾功能正常，HBV-DNA6.67×105IU/ml；乙肝二对半定量：HBsAg129.71IU/ml.HBsAb2.3mIU/ml.HBeAg34.7CI.HBeAb41.5INH%，HBcAb100.8INH%；腹部彩超：1、肝脏回声增粗，2、门静脉略增宽，胆囊壁毛糙，脾正常。经休息，恩替卡韦、甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽治疗8日，2017年5月29日复查肝功能:总胆红素24.3µmol/L.谷丙转氨酶640.1U/L.谷草转氨酶113.7U/L.
HBsAg16.94IU/ml.HBeAg13.6CI.HBcAb102.3INH%、8月24日复查肝功能:总胆红素9.5µmol/L.谷丙转氨酶23.1U/L.谷草转氨酶19.2U/L.HBsAg0.23IU/ml.HBsAb14mIU/ml.HBeAg0.7CI.HBcAb101.6INH%.
HBV DNA<5×102IU/ml,继续巩固治疗。
典型病例2
吴先生，男，28岁，2014年7月开始恩替卡韦治疗，2016年2月22日肝功：总胆红素10.1µmol/L，谷丙转氨酶34.7U/L，谷草转氨酶18.2U/L.HBsAg8100.1IU/ml.HBeAg71.2CI；HBVDNA<5×102IU/ml，自行停药半年，2016年10月19日肝功：总胆红素9.1µmol/L，谷丙转氨酶181.5U/L.谷草转氨酶52.4U/L.HBsAg＞90000IU/ml.HBeAg510.1CI;
HBV-DNA>5×108IU/ml.恢复恩替卡韦抗病毒后.2017年9月26日肝功基本正常，仅谷丙转氨酶64.1U/L.HBsAg6674.15IU/ml.HBeAg93.4CI；HBV-DNA＜5×102IU/ml，目前继续恩替卡韦治疗中。
典型病例3
葛先生，男，35岁，2003年5月23日起拉米夫定抗病毒治疗，肝功能正常，乙肝基因小于1000拷贝/ml，后在同事介绍下，停拉米夫定，服中药3月，同时饮酒，劳累过度，2004年6月12日起乏力纳差尿黄，6月27日住我院22日，后转南京八一医院全军肝病中心，人工肝治疗2次，未等到行肝移植，前后一月余去世。
停药需谨慎
乙肝口服抗病毒药，治疗方便，但实现e系统转换达到停药标准者不到30%，达到停药标准停药后持久应答率小于30%，90%以上的乙肝患者渴望安全停药。最新数据报告从2006-2013年因为停抗病毒药而发生的慢加急性肝衰竭从1.1%上升到13.5%而且还有逐年上升趋势，尤其是潜在肝硬化和肝硬化失代偿患者，停药后发生重症肝炎的可能性很大。笔者在临床工作中印象特别深刻的还有2例年轻患者停药后因为父亲去世，长途奔丧，休息不好，过度劳累，心情不好，发生重肝肝昏迷抢救无效，1-2月左右去世；另一例停药后重肝早期，坚决不立马住院，要回去插秧，半月后去南京做4次人工肝治疗，也没能保住性命。1例中年妇女，47岁，环卫工，因自行停服阿德福韦半年，发生重度停药后肝炎，诱发肝硬化腹水，消化道出血，严重脾功能亢进。
笔者去年在肝脏杂志报告过替比夫定停药后肝炎，经恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素，一个月左右就实现临床治愈。尽管有不少停药后肝炎实现理想达标者，甚至有专家将停药复发作为一种乙肝治疗手段。笔者坚持认为临床医生一定要按照最新最权威的乙肝防治指南进行临床诊治，不应该鼓励患者随便停药，或将停药复发作为一种乙肝康复的捷径。医生与患者必须加强沟通，确保患者治疗与定期复查依从性，通过各种可能途径，加强随访与联系，不建议患者自行停药；一旦发现自行停药者，要提醒督促患者及时恢复治疗并监测肝功与乙肝二对半定量，HBV-DNA等；对停药后肝炎，尤其出现极度乏力、纳差、恶心，尿黄与眼巩膜黄染者，谷丙转氨酶超过正常上限10倍以上者，要争取让患者立即住院治疗，再次接受系统的健康教育并明确新的治疗方案与复查计划。
