长期以来，公立医院价格成本补偿在一定程度上存在结构失衡，价格水平和地区、项目之间比价关系不合理现象：出院者平均医药费用中，纯物耗费用占比偏高；物耗与技术劳务混合费用占比较高，技术劳务价值费用占比过低。近些年来各地不断深化公立医院综合改革，2017年取消药品加成，2019年取消耗材加成，同步专项平移调整医疗服务项目价格。经过前两轮“腾笼换鸟”改革后，公立医院收入结构出现明显变化，但技术服务类项目使用频次高、收入占比低的情况仍然较为突出。部分省份医疗服务价格调整触发机制不完善，启动条件指标缺乏量化标准，指标界定模糊，报价规则不明确，没有建立公立医院、医务人员深度参与机制，调价主要依靠专家咨询、参考周边省市价格等做法。成本信息在定价调价方面应用不足，医疗服务价格调整缺乏成本作为精准参考依据，未能从根本上解决价格与价值背离的问题，迫切需要根据成本和收入结构变化，加大医疗服务价格分类动态调整力度。按项目特点分类设置动态调整价格触发标准，定期对本地区上一年度相关指标进行量化评估，把握调价窗口、节奏，符合触发标准的，按程序常态化启动动态调价，并充分吸纳公立医院参与，是继取消药品、耗材加成，同步专项调价后对医疗服务价格的结构性动态调整。
本文采用文献研究法和比较分析法，在梳理国家层面医疗服务价格动态调整政策文件的基础上，比较各地医疗服务价格动态调整实施方案，了解各地触发评估共性指标，评估哪些量化指标更适合公立医院发展，触发调价评估指标的适用性，建立公立医院按成本核算结果参与调价报价规则，为其他地区稳妥有序推进医疗服务价格动态调整提供启示。
一、国家层面医疗服务价格动态调整触发指标和规则政策回顾
建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、公立医院充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格分类形成、动态调整机制，是促进医保、医疗、医药协同发展和治理的重点任务之一。为指导各地建立和运行医疗服务价格动态调整机制，国家层面印发了多项指导性文件。《推进医疗服务价格改革的意见》（发改价格〔2016〕1431号）《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保发〔2019〕79号）等文件要求，考虑反映医院运行状况、社会承受能力、经济发展、医疗服务要素成本变化指标等因素，综合设置启动条件，确定相应触发标准、约束标准，具体标准结合当地实际情况确定。 建立灵敏有度的价格动态调整机制： 通用型项目价格参照收入和价格指数调整，复杂型项目价格经评估达标定期调整，灵活选择调价窗口期进行价格专项调整。医疗保障部门定期对本地区上一年度相关指标进行量化评估，符合触发标准的，按程序及时启动调价。 常态化运行医疗服务价格动态调整机制： 做好医疗服务价格定期评估、动态调整，以省为单位提交评估报告。符合启动条件的，在总量范围内有升有降调整价格，优先将技术劳务价值为主的价格项目纳入调价范围，稳妥有序完成年度调价。公立医院要加强医疗服务项目成本测算，监测医疗服务成本和收入结构变化，主动向相关部门提出调价建议。
二、地方层面医疗服务价格动态调整触发评估指标和规则
省级层面对医疗服务价格实行省、市两级管理，大部分省份根据国家医疗服务价格动态调整要求，结合本地实际情况，制定了医疗服务价格动态调整实施方案。调价年度内进行各种类型的医疗服务价格调整共用当期调价总量，包括但不限于理顺医疗服务项目比价关系、新增医疗服务项目、按要求实施的专项调价任务等。 各省份医疗服务价格动态调整实施方案的触发机制包括启动与约束条件、评估周期和触发标准三个要素 ，历经定性触发、半定性半定量触发、定量触发三个发展阶段。各地医疗服务价格调整方案的差异在于触发价格动态上调、下调启动条件、约束条件指标的定性、半定性半定量、定量，公立医院报价规则。
1、地方层面印发的医疗服务价格动态调整实施方案
经检索各省份医保局官网发现，已有28个省份公开了医疗服务价格动态调整实施方案。 根据国家卫生健康委公布的《关于确定第三批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》（国卫体改发〔2015〕62号）确定具体城市划分。医疗服务价格动态调整实行省、市两级管理，分别由省、设区市医保局会同有关部门组织实施。省医保局负责制定、调整全省医疗服务价格项目，统筹全省医疗服务价格动态调整、实施省直属公立医院医疗服务价格动态调整，指导、监督各设区市开展医疗服务价格动态调整。各设区市医保局负责实施辖区内各级公立医院医疗服务价格动态调整。各省指导调整省本级或全省医疗服务价格，在签发前10个工作日向国家医保局报告具体调价方案和情况说明。
2、地方层面医疗服务价格动态调整触发评估指标分类梳理
各省份医疗服务价格动态调整实施方案要求，由省医疗保障局制定医疗服务价格动态调整触发评估指标体系，全省统一执行，启动条件、约束条件影响因素方面基本相同，从医药总费用、医院运行、经济发展和要素成本、医保和患者承受能力维度遴选指标，但在具体评估指标级次、阈值、触发标准方面的差异较大。各地的医疗服务价格动态调整方案综合考虑医药总费用、区域经济发展水平、公立医院运行情况、医保基金收支结余、患者承受能力等因素，设定触发调价评估指标，可分为以下三大类型（见表1）。
表1 部分省份触发启动医疗服务价格动态调整评估指标类型比较
（1）仅提供定性触发评估指标，例如，辽宁、山东、江苏等省份。（2）提供半定性、半定量触发评估指标，例如，天津、广东等省份。（3）仅提供定量触发评估指标，例如，北京、吉林等省份。表1提供了医疗服务价格动态调整触发评估指标体系（含指标类型、三级指标名称、指标释义、计算公式、数据来源、分值、得分、评分规则、启动区间等，如评估分值70分及以上可启动医疗服务价格动态调整程序）。指标设计在定性基础上给出清晰的数量衡量关系，直接量化指标，减少评估者的主观因素，指标区分度、信度更好，评估结果更客观。
3、地方层面医疗服务价格动态调整触发评估共性指标
地方层面启动医疗服务价格动态调整会综合考虑本地区上一年度经济社会发展、医院运行、医保基金承受能力、患者费用负担、医疗服务成本变化等因素， 形成了通用型、复杂型医疗服务价格动态调整触发评估共性指标 ，动态调价的时机、节奏幅度和经济社会发展总体水平、政策取向、医保基金收支等相适应（见表2、表3）。
表2 地方层面通用型医疗服务价格动态调整触发评估共性指标
表3 地方层面复杂型医疗服务价格动态调整触发评估共性指标
4、地方层面通用型和复杂型医疗服务价格分类调整规则
江苏、河南、江西、海南等省份提出，在国家和省级医疗保障部门指导下，将医疗服务项目分为通用型和复杂型两类，设置分类实施医疗服务价格调整规则（见表4）。构建政府主导、公立医院深度参与的复杂型医疗服务价格调整机制，由医疗保障部门制定政府指导价调整规则，明确医院报价要求；经基础数据调查、评估触发调价的，测算可用调价空间总量，按“成本调查、制定方案、模拟测算、风险评估、专家论证、听取意见、集体审议、重要事项报告、联合发文”的程序启动调价，受理公立医院竞争性报价，遴选调价项目，按有效项目平均报价生成拟调价格，探索医院报价规则，政府审核规则，竞争性遴选项目，确定调价幅度。
表4 部分省份通用型、复杂型医疗服务项目价格分类调整规则比较
三、对各地稳妥有序推进医疗服务价格动态调整的启示
医疗服务价格动态调整是一项跨部门、跨层级协调管理的系统工程，需要从整体性治理视角，建立以政策设计、成本测算（根据成本测算结果，参考地区间比价关系，遴选成本和价格偏离严重的价格项目）和信息技术支撑（建立公立医院医疗服务项目成本数据库、调价影响因素数据模型和智能报价系统）为合力的运行机制。对于医疗服务价格动态调整机制尚不健全，未实质性启动通用型、复杂型项目价格动态调整的省市，可参考典型省份前期探索经验。选择代表性公立医院作为医疗服务项目成本测算样本医院，全方位核算项目成本，建立项目成本专项台账，准确记录、核定医疗服务成本，为调价提供数据支撑。政府确定调价规则，实质性引入公立医院参与，尊重医院和医生专业意见，明确何时触发、如何报价、遴选项目，收集价格项目编码、项目名称、人力资源消耗、技术难度、风险程度、医院测算成本、上年度开展的服务量、建议价格等信息，让价格该动时动得起来，动的频率、调价窗口和项目幅度有规则可依。当医疗保障部门监测到供求关系、相关政策、突发事件、成本等发生变化，或公立医院提出调价申请，经评估达到触发标准时，及时启动调价；在每轮调价后，跟踪评价方案执行效果。
1、根据医疗服务项目特点，分类设立量化触发评估指标
触发或约束医疗服务价格动态调整的内在因素包括物耗、设备折旧、医务人员技术劳务价值、医院等级。外在因素包括价格政策、经济发展和物价水平、承受能力和供需平衡，设立量化触发评估指标时，需要考虑不同医疗服务项目所需的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度，测算项目内在价格。综合考虑各地区经济发展状况和物价水平，测算项目外在价格。按医疗服务项目特点分类设置价格调整触发启动指标。
（1）通用型医疗服务项目。 每两年开展一次调价评估，价格在一定周期内保持稳定，考虑上一年度城镇非私营单位就业人员平均工资增长率、近三年城镇非私营单位就业人员平均工资累计增幅达到触发标准、CPI涨幅低于一定水平的，按简明指标调整基准价格。
（2）复杂型医疗服务项目。 综合考虑区域经济发展水平、医药总费用、医院运行情况、要素成本变化、医保基金收支结余、患者自付水平、CPI涨幅等因素，以附表设计各维度、级次细化量化指标名称，明确指标数据来源、计算公式、阈值范围、赋分标准、得分办法，每年评估一次，按综合评分准确客观确定价格能否调整、何时调整。考虑基本物耗、人力消耗，针对性轮动调价，引导医院开展难度大、风险高的复杂项目。
2、设置复杂型医疗服务报价要求和产生政府指导价规则
在调整医疗服务项目价格时，作为医疗服务主要支付者的医疗保障部门参与了议价。复杂型医疗服务项目实行公立医院参与的政府指导价格动态调整机制，经综合评估可触发调价的，医疗保障部门向辖区内符合条件的公立医院公告本轮复杂型项目可用调价总量、受理起止时间、接受报价项目范围和自主报价要求，按审核报价生成拟调政府指导价、遴选调价项目规则。从医院竞争性报价逻辑出发，着眼于医院自主报价、政府审核报价、生成拟调价格、遴选调价项目等关键环节，增加公立医院和医务人员对建议调价水平、遴选调价项目的发言权、参与度。医院按报价规则提出调价建议，调价建议包括：机构名称、项目编码、项目名称、计价单位、现行价格、基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度、调价重要程度排序、测算成本、上年服务量、建议价格、建议调价理由等信息。在公立医院与医疗保障部门共同参与的博弈定价机制下，公立医院为获得医保基金偿付的有效合理额外奖励，必然会上报充分反映实际开展项目真实成本的价格。
鉴于各医院成本管控能力不同，项目成本存在一定差异，医疗保障部门获得的一组价格必然存在不同报价，多家公立医院报价模型存在大于或等于真实成本的唯一贝叶斯线性均衡解，该均衡报价随成本增加而增加，随报价医院数量增加而下降，最终逐渐接近真实成本，倒逼医院为获得正向收益补偿、减少亏损而加强成本管控。医疗保障部门审核论证医院上报调价建议资料和内容，剔除无效报价，根据各三级医院有效报价、上年度服务量，计算调价项目加权平均价格，核定可用调价总量，按经济分、政策分确定的报价得分遴选、排序调增项目。调价方案由遴选出的调增项目和医院提出的调降项目组成，各项目加权平均价格作为拟调整价格。
3、合理测算医疗服务项目成本，作为公立医院报价基础
各地在医疗服务项目定价中采用的方法主要有三种，分别是 成本定价、价值定价、参考定价 。成本定价法依据医疗服务项目成本测算结果进行定价，根据医疗服务项目单位成本，医疗保障部门可推算本地区该项目社会平均成本并最终制定项目价格。基于社会平均成本的医疗服务项目定调价，可使同种服务耗费按统一尺度计量和补偿。成本是确定医疗服务项目价格的经济底线、基础依据，人员技术劳务消耗的人力和非人力成本（物耗、折旧等）是构成价格的主要部分。医疗服务项目成本随病例人次、医疗服务水平的变化、发生金额、内部构成结构变化，建立动态成本测算体系，有助于了解项目成本变化。医保基金是公立医院主要收入来源、成本主要补偿渠道，由医疗保障部门主导推动公立医院精细化成本核算更有力度和公正性。
设计统一的医疗服务项目成本测算样表，规范项目成本构成、每人次摊销计算口径，明确按财务年报数据来源的人员平均每小时工资、操作平均时间、资产折旧、管理费用分摊。公立医院向医疗保障部门提出调价建议，提供相关项目服务量、成本数据，主项目价格增幅超过100%或调增金额超过5000元的，提交详实成本测算报告。遴选部分成本核算基础好的公立医院作为成本测算样本，以信息化手段合理测算项目成本，作为报价建议的基础。在综合考虑公立医院经济运行、医保基金承受能力、群众整体负担的前提下，结合降低药品耗材费用、规范医疗行为、开展成本核算等措施，合理确定调价总量。
根据区域内样本医院项目成本测算情况，按总量空间，筛选拟调价项目数量、幅度。优先提高多年未调整、成本和价格严重偏离、技术劳务价值为主的项目价格，将支持发展重点专科、薄弱专科及儿科、中医等项目纳入调价范围，降低偏高的以折旧、物耗为主要成本的大型设备检查、检验项目价格。重视价格水平调整对公立医院预期财务影响，把控好价格调整范围、方向和幅度，优化价格结构，理顺比价关系。医疗保障部门监测发现项目价格明显不合理的，可对公立医院提供数据开展成本调查。按公立医院申报价格计算平均申报价作为基础，通过成本调查、申报价格与调查成本差异分析，形成项目平均成本价格，再与省内外其他同级别城市类似或相同项目价格比较并经专家论证，核实项目例数、风险程度、技术难度、操作时长、成本消耗，纠正成本调查发现报价偏差，提出拟调项目价格。按定价成本和医疗服务价格对比的差率情况，遴选本轮需要调价项目和调整幅度。
理论上，各类医疗服务项目价格水平和经济发展水平呈正相关。 实际上，各地区经济发展水平、人均可支配收入、消费观念和支付能力有别，地区同一项目价格存在一定差异，按经济发展水平调整比价不合理项目，可使总体比价关系趋于合理。经济发展指标被各省市纳入医疗服务价格动态调整启动条件之一，以人均可支配收入与门诊、住院次均医疗服务费用为评价指标，可测量医疗服务价格总体水平与经济发展水平的耦合协同程度，促进区域间医疗服务价格水平的协调。调整医疗服务价格，既要保持区域间的差异性，又要把握区域间价格的平衡衔接。对比分析现行医疗服务项目在全国或本省份价格水平，考虑区域价格相一致原则，在项目要素一致的情况下，价格明显低于省区平均水平的项目，优先纳入调整范围。引入地理调整因子，设区市价格明显低于省级和其他市价格的，参考本地医院项目使用情况和调价意见，优先纳入调整范围。按省级统筹指导、区域间协调方式，制定体现医疗技术、区域特点、经济发展水平、患者与医保承受能力等差别化价格政策，防止区域间价格水平差异过大，促进医疗技术均衡发展。各省份使用国家医疗保障信息平台医疗服务价格管理子系统，按价格管理权限上传、维护省市调价信息，推进价格上下联动、跨区域平衡，促进经济发展水平相近、医疗发展水平相当、地理区域相邻地区价格水平的合理衔接。
只有在省级层面统一分类预先设置通用型、复杂型医疗服务项目价格动态调整触发评估指标体系、赋分标准和价格形成规则，定期进行量化评估，按实际得分，符合触发标准的，在总量调控的预算下按程序启动调价，才能科学解决“能否调、何时调、调哪些、调多少”的难题。通用型医疗服务项目可参照城镇单位就业人员平均工资、医保基金承受能力和CPI等指标，每两年开展一次调价评估，达到触发标准可以政府为主，自上而下地启动基准价格调整。复杂型医疗服务项目按统一设计的触发评估指标综合评分，按启动条件、报价规则和报价建议表，符合触发条件的，政府组织，公立医院参与，自下而上由公立医院按统一成本项目构成、取数口径测算成本基础上报价，比较本地区现行医疗服务项目与周边地区价格水平，保持区域之间价格水平的协调。复杂型项目考虑多个因素，采用指标综合评分模式，经评估达到触发标准时，按得分确定启动动态调价，受理公立医院报价建议，使调价导向明确、操作简便。
利用大数据技术，建立、更新医疗服务项目成本变化情况的数据库。 将价格调整总量向复杂型项目倾斜，突出技术劳务价值为主的项目数量、上调金额占总量比重。各公立医院要以完善的成本核算体系和真实项目成本测算数据为支撑，争取参与定价的话语权，从基本人力成本、基本物耗等方面测算医疗服务项目成本，以现行价格水平和成本差值筛选可申报调价项目，优先申报项目比价关系不合理，早年定价偏低，多年没有调价或调价幅度小，收费严重偏离经济发展水平和成本的价格项目。按规则申报报价方案，动态监测本轮调价项目实施情况，包括项目调整前后标准、调价前月平均服务量等内容。 (ZGYB-2023.03）
原标题：医疗服务价格动态调整触发评估指标、规则比较与启示
作者 | 郑大喜 华中科技大学同济医学院附属同济医院
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 刘新雨
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