学长学姐说
这里是「学长学姐说」栏目。
在这里可以看到简单心理Uni的学长学姐们在学习心理咨询道路上的思考与感悟。
今天的文章来自「简单心理Uni·CBT两年系统训练项目」的学员于笑晗同学，在课程中，她学习到了如何与正在经历哀伤的来访者进行工作， 一起来看看 于笑晗 同学的分享吧~
「简单心理Uni·CBT两年系统训练项目」为期2年，为CBT创始人梅肯鲍姆中国首个培养专业CBT咨询师长程项目，2年的课程包括理论训练、实习、督导、案例研讨等多个科学分阶培养模式，能够多方面拓展学员的个案能力与临床经验。
PCG（长期和复杂性哀伤）的咨询与治疗
1. PCG
PCG是指哀伤反应超过6个月，出现强烈情绪反应，生活质量功能出现一定问题的情况。
图/《诊疗中》
注意，咨询师不该把哀伤病理化，哀伤是自然的人类情感。
哀伤可以分为 创伤性丧亲（traumatic bereavement） 、长期复杂的丧亲、正常的 哀伤过程和正常的STUGs（A sudden temporary upsurge of grief，暂时性的强烈悲伤情绪反应）。咨询师可以帮助来访者写下哀伤日记，例如监控自己什么时候有STUGs，按照1-10分制进行打分。
例如咨询师可以这样对来访者提问：如果哀伤狂潮来袭，假设它对你有0-10分的影响，现在你所经历的痛苦在哪一个位置上？0是你还能继续生活。你做了哪些应对反应，让痛苦没有到10？你需要做什么来让痛苦更低，影响最小？
2. 延长哀伤障碍
延长哀伤障碍的表现体现为 对逝者更多的渴望，强烈持久的渴求。渴望伴随着思维反刍、回避行为，可能会影响生者的社会功能，包括不同程度的回避、社交圈缩小、感到孤独等。
丧亲者的心绪通常在两极之间摆动：丧失导向（关注丧失）和复原导向（关注未来）。
3. 长期和复杂性哀伤的本质
复杂性哀伤反应含有各种成分， 包括幸存者如何看待和评价人际关系、情景触发因素和引发的情绪，以及随之而来的自动思维、图像、信仰和图式，这些因素会影响幸存者的行为（他们做什么、不做什么）和其他人的反应。
这种相互关联的系列行为可能以多种方式发生，可能导致向下的“损失螺旋”， 也可能会产生“恢复过程”。具体而言，哀伤与丧亲的来访存在丧失导向和恢复/复原力导向这两种导向。
● 丧失导向：导向恶性循环、损失螺旋。 个体反复重复的负面情绪，以及丧失的原因、后果和症状。
● 恢复导向： 恢复导向/恢复过程指的是基于复原力，建立希望的正向循环。 咨询中需要注意提醒来访I have； I can； I am（我有；我能；我是）， 提醒来访TA的优势，帮助来访发现复原力。 复原力导向是建立希望的第一步。
心理治疗的核心任务
1. 持续建立、维护和监控治疗联盟的质量
咨询联盟的质量是帮助来访恢复的最重要的因素之一。
2. 评估 程序
● 运用时间线技术和时钟隐喻技术进行 评估，让来访进行自我监控
● 罗列应对哀 伤的清单：安全幸福行为， 寻求他人帮助，改变和死者的关系但保持联系，制定未来方向，培养复原力思维模式等
● 对来访进行心理教育
● 疗愈性重述程序/空椅技术
● 逐步暴露疗法
● 解决基于丧失亲属关系的具体问题
● 为预防复发，还可以对来访进行自我归因训练
图/《扪心问诊》
3. 用时钟隐喻描述哀伤的本质
“时钟隐喻”技术由唐纳德‧梅肯鲍姆提出， 它是指把听到的故事反馈给来访者，帮助来访者意识到⾃⼰所处的困境是他们重复在做的事情。
咨询师通常会将手指向想象中的方向（如12点钟方向、3点钟方向）， 不同方向代表困扰来访的具体事件与情境，以及来访是如何与它互动的。
例如12点代表事件；3点代表来访的感受、对感受的处理方法；6点代表来访的想法、对想法的觉察和处理；以及9点代表来访最终的行为应对。
咨询师 在 具体工作中，可以按照顺时针方向的顺序和来访讨论事件，也可以不按照这个顺序，从任意一个时钟方向开始，具有一定的灵活性。
图/简单心理Uni
通过“时钟隐喻”技术， 咨询师可以帮助来访者分析自己的积极经历，并请来访者将这些改变归功于自己，以提升他们的自我效能感。
最初，来访者会对重要他人的死亡有种不信任感，并不断进行反刍，长时间难以接受死亡与丧失，具体表现为不相信、否认死亡。
随后， 来访者会 产生漫无目的的感觉：
持续性的反复沉思
容易受到侵入性思维的影响
产生幻觉
产生失控感
“发疯”
受到过度泛化的记忆的影响
无法想象未来
问题解决能力遭到破坏
不信任他人
持久地寻找意义
进行反事实思考（例如在没有得到令人满意的答案时，重复问“为什么”）
不断重演死亡情境
产生自责和批判性的消极思维
坚守无法实现的目标
......
1） 探究来访的内隐理论：
可以询问来访，你觉得是什么造成了你现在的痛苦？你被何所困？导致这些问题并将你带入治疗的原因是什么？你觉得我们需要改变什么呢？此外，你觉得身为咨询师的我，可以怎样帮助你？
咨询师可以通过时钟隐喻，针对来访者的想法、观点展开治疗。
2）帮助来访能调节、忍耐、接纳这些情绪： 通过爱和疗愈的方式重构情绪。
● 技术：使用“担忧椅子”工具。
● 技术：让来访学会放松， 学会分散注意力。
3）在来访悲痛欲绝时刻的前中后，对ta的思维过程做分析：
● 帮助ta发展一个更有希望的未来前景。
● 帮助ta增强自己的关系网络，重新与他人联结。
● 帮助ta学习如何与STUGs事件共存，将回忆变成可以分享的积极的东西， 让ta与逝者建立不同的联系。
● 技术：鼓励来访写日记，或写下他们所经历的丧失。
图/《En thérapie》
4）应对哀伤清单 ：
咨询师可以根据来访的意愿，鼓励他们写下应对哀伤清单，并依此 建立积极的治疗目标。
● 技术：行为激活，即鼓励来访者从事愉快和有益的行为，并由此促成人们的成就感、掌控感，增强自尊和对抗回避。
● 技术：训练来访重新思考的技能，或鼓励其进行正念活动。
5）评估和治疗中都需要提问的艺术：
来访可能常常对未来感到焦虑，或对当前的丧失感到抑郁。因此，咨询师需要 同时进行 评估和治疗，运用提问的艺术。例如，可以问来访者以下问题。
● XX是如何改变你看待生活、世界和未来的方式的？
● 你对自己和他人的看法改变了吗？XX让你失去了什么？
4 . 暴露疗法和补充干预
咨询师应鼓励来访者重新参与活动，重新与他人建立联系，例如 体育锻炼或相关的参与性社会活动，帮助来访走出不活动、退缩的状态。
另一个认知重组活动是要求来访者分享他们与死者关系的“故事”，以此来重申和重组他们与亲人的依恋。
5. 自我归因训练，或帮助来访者将变化“归因于自己”
讨论来访者从治疗中得到了什么，如果有的话，有哪些“未完成的事件”和问题需要解决。如果有需要，也可以讨论今后寻求帮助的可能性。
图/《En thérapie》
咨询师可以尝试问自己：
● 来访者在进入治疗时是什么样子的，现在有什么变化？
● 来访者的“故事”是如何改变的，伴随而来的新技能和新身份是怎样发展的？
还有两个方法可以提高来访者的自我效能感和复原力水平，那就是 分享其他来访者提供的应对意见的例子，以及向来访者询问ta可能从事过的基于“RE”活动的例子。
RE是“重复（re）活动”的简写，当来访 提到“重新开始做xxx”这样的词语时，咨询师可以对此进行标记， 例如来访过去会回避改变，而不是承诺改变，而现在重新开始跳绳、跑步、下棋等活动，这样的RE行为/活动可以增强复原力。
有复原力的人倾向于讲述救赎的故事，就是“坏的事件中产生了好的结果”；相比之下，陷入“损失螺旋”的人却是完全相反的情况，如“好的事件中产生了坏的结果”。
使用疗愈性重述技术
1. 疗愈性重述程序/利用空椅技术
● 让来访想象，Ta会给自己什么建议，以及进行怎么样的对话？（帮助来访寻求内心的安慰和支持）
● 考虑为什么来访与逝去之人的关系如此特别？（回忆和分享他们之间的美好回忆和感情）
图/《我们这一天》
2. 目的
改 变来访的故事，或改变他们和自己的内部对话。哀伤不仅是丧失和思念的反映，也是爱和感激的表达。
3. 技巧
1）自然地回应来访，表达自己的慰问之情。
2）使用个案概念化模型，挖掘来访者的优势，帮助来访探索、表达ta的悲伤和丧失。让来访从不同的角度思考问题，以便更好地理解和处理情感。 如果需要的话，可以从来访者的信仰进行切入，以实施干预措施。
3） 针对 目睹哀伤事件的儿童，可使用创伤聚焦的认知疗法（ TF-CBT ），工作流程可以用 PRAC TICE （ practice 实践）来助记。
以丧亲的儿童来访者为例，咨询师需要和儿童来访以及家长一起工作 。
如果将咨询次数设置为12次，前1-4次，需要做PRAC， 进行心理教育，教授父母育儿技能，进行放松训练，教授腹式呼吸。
中间5-8次做TI， 一部分用来进行创伤陈述和处理，让儿童讲述丧亲事件的故事，咨询师给予回应，一部分是逐级暴露，步步前进。
最后9-12次做CE，需要联合父母，结合亲子会谈， 重点是提高安全性以及关注儿童未来的发展。
图/《明天，妈妈不在》
面对不同情况的来访者，咨询师应该怎样开展工作？
1. 面对哀伤来访，可以怎样开展工作?
运用上文所述工具，来理解来访的哀伤体验是怎样的：例如来访的哀伤程度、反刍情况、回避行为程度，是否干扰到日常功能......由此判断这个哀伤反应是否为干预的重点。
2. 面对延长哀伤障碍来访，可以怎样开展工作？
咨询师可以利用空椅技术，引导 来访讲述自己和他人的故事。 针对不同人群，可以发展出不同的应对哀伤的方式：祈祷、艺术表达、举办反思仪式......
3. 面对因担心亲人去世而焦虑的来访，可以怎样开展工作？
首先正常化来访对重要亲人可能死亡的担忧和焦虑， 然后询问这些焦虑感受是如何影响ta的生活的，而这是否会干扰重要的生活目标。可以询问来访，ta在多大程度上会把这种情绪看作是一种问题。
从0-100分进行风险评估，ta在 多大程度上确信，ta 担心的情况确实会发生？
可以与来访具体讨论焦虑的时间、 地点、强度和时间，并教授来访灵活的调节情绪的方式，做好情绪管理。
走出丧失之痛并不容易，请咨询师多一点点耐心，带着来访一点点地往前走吧~
编辑：Aurora
责编：Alwaysfifi
点击名片，看看作者的其他文章
👇扫码了解课程详情 👇
👇戳
