摘自 胡希恕经方医学
作者：刘相爱
单位：临沂市沂南县大王庄卫生院
2021年10月26日下午，门诊接诊了一位患者，以午后发热一月余来诊。老年男性，有40余年的吸烟史，平时活动后易乏力、短气。
2月前，因胸闷到沂水某三甲医院检查后，当地医师建议心脏放置支架治疗。患者家属及子女听后对病情十分重视，遂接至北京，在某医院进行系统检查及治疗。经检查后，医生告知患者及家属血管狭窄确实存在，但现在仍可进行药物治疗，不必急于放置心脏支架。患者遂未放置支架而归家。
1月前，患者无明显诱因于下午4点左右出现发热不适症状，自测体温多在37.5℃~38℃之间。多次新冠核酸检查无异常。服感冒药后可缓解，但明日仍会继续发热，每日如此。在发热期间曾找中医进行治疗，服之10余剂而无效。余查看处方，多为补气补血、活血化瘀、滋阴清热之方药。
追问得知，发热时不出汗，会有轻微怕冷。望舌，诊脉后，遂处方：桂枝加厚朴杏子汤。
记录如下：
主诉：下午4点左右发热，怕冷。
刻下：平时偶有憋喘，活动后加重。
舌红、苔薄黄；左脉浮略弱，右脉浮，沉取略滑。
桂枝10g白芍10g甘草6g厚朴15g苦杏仁15g生姜三片，大枣四枚（擘）
3付。嘱服药时，头煎在下午2点左右温服，着厚衣，取微汗，忌生冷。
患者服完两剂后电话告知，服第一剂时，下午发热即觉减轻，身体舒适。服完两剂已无发热，问剩余一剂是否还要服用？余嘱继续服用。
11月1日，患者前来复诊，诉药后已无发热，并欣喜诉说平日之咳喘短气亦见减轻。现欲再服中药，调理平日咳喘。
病案分析：
患者发热，伴有怕冷，辨为表证；虽然不汗出，但脉浮弱，而无表实之象，亦无明显入阴之表现，且有《伤寒论》54条“时发热”之症，故辨为太阳表虚之桂枝汤方证。又根据《伤寒论》18条：喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。最终选方，桂枝加厚朴杏子汤。
思考：
一、单纯的桂枝汤证，在应用桂枝汤时必须要重视“取微似汗”。
二、对于“时发热”之疾病，若可适用桂枝汤时，必须重视“先其时发汗”。胡老谓一时就是一个时辰，即现在的2个小时。
三、有汗用桂枝，无汗用麻黄。胡老讲座中虽有“有汗用桂枝，无汗用麻黄”的论述，但胡老实指是通过有汗、无汗的描述来阐述表虚、表实的病机。有汗，提示津液有所亡失；无汗，提示津液充实。故使用桂枝汤的依据应是太阳表虚。因为在临床实践当中也会出现无津做汗的情况。就如此案，虽然表现无汗，但因长期服用感冒药及脉象浮弱考虑津液有所亡失，故辨为表虚，从而应用桂枝汤。
四、新邪与旧疾。当身体素有某类疾病，或是某种明显的体质时，若发生新病，无论有无引起或加重原有疾病（或体质），在治疗方向上没有明显冲突时，可适当兼顾原有疾病（或体质）。
五、桂枝加厚朴杏子汤的归经。冯老在黄皮书中曾将桂枝加厚朴杏子汤暂时试归于太阳太阴合病。因为冯老认为“喘家”多有里饮为患，而在本案中，患者脉象右侧略见沉滑，亦似有里饮表现。但是《伤寒论》43条论述“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”则表示此方亦可适用于气上冲的微喘之症。故余认为虽然桂枝加厚朴杏子汤方证多见于太阳太阴合病，但还是应以桂枝汤的太阳表虚为根本，即胡老谓“桂枝汤证而兼见咳逆喘满者”。
六、午后发热与长期低热。午后发热不可执着于阴虚潮热、阳明潮热、湿温潮热等分型。长期低热亦不可执着于气虚发热、阴虚发热、气郁发热等分型。前医中药无效即是误于仰仗理论，而又于细处鉴别缺失。同时，较之以《内经》为根据的对疾病的中医分型，不如胡老根据《伤寒论》解读出的六经八纲分型对疾病的鉴别诊断更为实用、有效。
患者一月之疾，竟得三日即解，实是仲景之功，亦是胡老、冯老传授之功。一则小医案，分享于关注胡冯经方体系的各位同道。
