文章来源：中华神经科杂志, 2018,51(12) : 955-960
作者：钱敏 陈琳 赵玉英 李剑 任海涛 管宇宙 邸茜 王亚静 关鸿志 崔丽英
摘要
目的
研究抗髓鞘相关糖蛋白（myelin-associated glycoprotein，MAG）抗体相关周围神经病的临床及电生理特点、抗体检测方法以及治疗和预后，以提高对该病的认识。
方法
总结2014年4月至2018年2月北京协和医院和山东大学齐鲁医院共6例抗MAG抗体阳性的IgM型单克隆丙种球蛋白血症相关周围神经病患者病例资料，对其临床特点、电生理特征、辅助检查结果包括抗MAG抗体检测结果进行分析，并随访其治疗和预后。
结果
6例患者中，男性5例，女性1例，发病年龄50~77岁，病程3个月~6年。6例均以肢体远端麻木起病，渐发展至肢体近端受累，其中3例出现运动受累（肢体肌力Ⅲ~Ⅳ级）。5例出现行走不稳，双足踩棉感，1例伴下肢远端过电样疼痛。5例出现四肢腱反射减低,6例均有长手套、袜套样深浅感觉减退。5例患者行腰椎穿刺，脑脊液蛋白0.75~1.33 g/L。6例患者均发现血清单克隆蛋白，其中4例为IgM κ型，2例为IgG κ和IgM κ双克隆型。原发血液病诊断：4例诊断为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，2例诊断为巨球蛋白血症。6例患者均行肌电图检测，提示四肢多发性周围神经病，脱髓鞘损害，感觉神经损害为主，下肢重；2例针极肌电图可见自发电位，运动单位时限增宽、波幅增高，主动收缩募集减少，提示继发慢性轴索损害。6例均行基于转染细胞和动物周围神经组织的间接免疫荧光检测抗MAG-IgM抗体，结果均阳性。4例在确诊前给予激素以及静脉注射免疫球蛋白治疗，症状仍逐渐进展。确诊后3例行RCD（利妥昔单抗 地塞米松 环磷酰胺）化疗，1例好转[治疗前/后改良Rankin量表（mRS）评分为3/2分，随诊3年]，1例平稳（治疗前/后mRS评分为2/2分，随诊2年），1例随诊中；1例给予利妥昔单抗治疗，病情好转（治疗前/后mRS评分为3/1分，随诊1年）。
结论
抗MAG抗体相关周围神经病临床表现为缓慢进展的远端对称性周围神经病，感觉受累为主，可合并运动受累，电生理符合脱髓鞘性周围神经病；其M蛋白类型多为IgM κ型，间接免疫荧光检测血清抗MAG-IgM抗体阳性对于诊断可提供帮助，RCD化疗可改善周围神经症状。
髓鞘相关糖蛋白（myelin-associated glycoprotein, MAG）是相对分子质量为100 000的糖蛋白，存在于轴周形成髓鞘的施万细胞膜、施-兰切迹和内外轴索系膜，是维持髓鞘及轴索结构和功能必不可少的成分。抗MAG抗体相关周围神经病（myelin-associated glycoprotein associated neuropathies，MAG-PN）由MAG-IgM在髓鞘沉积所致，属于免疫介导周围神经病，见于IgM型的单克隆丙种球蛋白血症相关周围神经病，典型临床表现为中老年起病，缓慢进展的深感觉障碍突出的周围神经病，或表现为以感觉障碍为主的感觉运动性周围神经病，肢体无力和感觉障碍对称分布，符合长度依赖性特点，电生理检查提示脱髓鞘性周围神经病，典型病理改变是单克隆IgM在髓鞘的沉积以及电镜下的髓鞘间隙增宽[1,2,3,4]。我们总结6例确诊MAG-PN患者，分析其临床、电生理特点以及治疗和随诊，并复习相关文献，以增加对该病的认识。
资料和方法
一、研究对象
2014年4月至2018年2月北京协和医院（5例）和山东大学齐鲁医院（1例）共收治6例IgM型单克隆丙种球蛋白血症相关周围神经病患者。入组患者均符合以下条件：（1）周围神经病的临床表现、体征以及电生理改变；（2）血/尿免疫固定电泳或血/尿轻链明确IgM型单克隆丙种球蛋白存在；（3）均行详细体检、病史询问以及实验室全面检查排除其他原因导致的周围神经病，包括酒精、药物、代谢、感染、中毒等病因。所有病例均否认阳性家族史，父母非近亲结婚。
二、研究方法
1．临床评估：
对患者进行全面的基线评价,包括全身体检、神经科体检、血常规、肝肾功能、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、血清游离轻链、抗神经节苷酯抗体（GM1、GQ1b、GD1b IgG IgM）、腰椎穿刺、骨穿刺、骨髓活体组织检查（活检）、胸腹盆CT、骨骼X线等。
2．肌电图检测：
所有患者均行常规肌电图检测。神经传导测定神经包括正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经，测定电生理参数包括感觉传导速度、感觉神经动作电位的波幅、运动末端潜伏期以及复合肌肉动作电位波幅。对所有患者进行常规针极肌电图检测。
3．抗MAG-IgM检测：
6例患者均行抗MAG-IgM检测。应用猴腓肠神经/MAG试剂盒（欧蒙医学实验诊断股份有限公司，德国）检测MAG-IgM。猴腓肠神经新鲜分离后，液氮冷冻、切片，贴于经化学活化的基质载片上，作为腓肠神经间接免疫荧光（indirect immunofluorescence assay，IIFA）检测的基质。细胞IIFA则以稳定共转染人类MAG亚型1前体肽段和半乳糖基木糖基蛋白-3-β-葡萄糖醛酸基转移酶1（galactosylgalactosylxylosyl protein 3-beta-glucuronosyl transferase 1）的HEK293细胞作为检测基质，野生型HEK293细胞作为阴性对照基质。IIFA具体操作步骤参照说明书。对2例患者行ELISA法测MAG抗体滴度。
结果
一、临床特点及部分检测结果
6例患者临床特点见表1，部分检测结果见表2。
二、MAG抗体检测结果
本组6例患者以猴腓肠神经作为基质以及转染细胞作为基质进行IIFA检测MAG-IgM，结果均为阳性（图1）。
图1血清抗髓鞘相关糖蛋白抗体（IgM）检测结果。A：间接免疫荧光法,基于组织的检测（TBA,猴腓肠神经组织）：阴性对照。B：患者的间接免疫荧光检测（TBA）：荧光主要分布于周围神经的髓鞘部分，围绕轴索，呈甜甜圈样分布。C：患者的间接免疫荧光检测（转染细胞）：阳性样本 × 100
Figure 1 Serum indirect immunofluorescence for anti-myelin-associated glycoprotein antibody from patient and control
三、治疗与转归
6例患者的治疗和转归详见表3。
四、部分患者病历摘要
例1，男性，56岁，以"肢体麻木4年"为主诉入院。4年前出现双侧手足远端麻木，伴蚁走感，无疼痛、肢体无力，日常生活不受限，麻木范围逐渐缓慢向近端扩大，并出现足底踩棉花感，行走不稳。入院体检：四肢肌力Ⅴ级，膝腱、跟腱反射减弱，四肢远端针刺觉、音叉振动觉减退。辅助检查：多次查血免疫球蛋白：IgM 3.82~7.22 g/L（正常值：0.4~2.3 g/L），血清免疫固定电泳：单克隆IgM κ阳性；血清蛋白电泳：M蛋白1.7~3.30 g/L，骨髓涂片：成熟浆细胞1%。腰椎穿刺：脑脊液蛋白0.85 g/L，常规、细胞学未见异常；血及脑脊液抗神经节苷酯抗体（GM1、GQ1b、GD1b IgG IgM）阴性。MAG抗体滴度206 430 BU（正常值<2 000 BU，ELISA）。肌电图神经传导速度检查提示上下肢感觉运动神经远端潜伏期延长，传导速度减慢，针极肌电图可见自发电位，运动单位时限增宽、波幅增高，主动收缩募集减少，提示脱髓鞘继发慢性轴索损害。诊断：MUGS，MAG-PN。2016年给予RCD方案化疗。2018年随诊患者，双下肢踩棉感减轻，行走较前好转，复查M蛋白阴性。
例3，男性，60岁，反复双眼视力下降、肢体麻木无力20年，影像学提示多发颅内以及脊髓病变，确诊多发性硬化，间断激素治疗，无明显后遗症。6年前出现双下肢麻木、发凉、行走不稳、走路踩棉感；5年前渐出现足尖行走不能；4年前出现双手腕以下麻木；曾多次影像学检查提示颈段、胸段脊髓多处新发病灶，考虑多发性硬化复发，予以激素冲击治疗，症状部分缓解，手足麻木缓解不满意，并逐渐向近端发展。体检：双上肢肌力Ⅴ级，上肢腱反射减弱；双下肢肌力Ⅲ~Ⅳ级，双膝腱反射亢进，双跟腱反射减弱，双侧巴宾斯基征（ ）。T10平面以下痛觉减退，左侧明显，双膝以下音叉振动觉、针刺觉明显减退。2017年血免疫固定电泳及重轻链分析：IgG和IgM κ型M蛋白阳性，血清蛋白电泳：M蛋白26.4 g/L；尿：F-κ( )，尿M蛋白（ ），血管内皮细胞生长因子正常；脑脊液蛋白0.81 g/L；寡克隆区带5项：脑脊液IgG寡克隆区带（ ），血清IgG寡克隆区带（ ）,脑脊液特异IgG寡克隆区带（-），血和脑脊液可见M蛋白；血及脑脊液GM1抗体阴性。骨髓涂片：浆细胞2%~3%，增生活跃，未见异常细胞。肌电图神经传导检查提示四肢感觉运动周围神经病，脱髓鞘为主。诊断：MGUS，MAG-PN，多发性硬化。未给予特殊治疗，随诊中。
讨论
本组6例患者，例1、2、4、5和6均表现为深感觉障碍为主的周围神经病，其中例2和5伴运动受累；所有病例电生理检查均提示四肢多发性周围神经病，以脱髓鞘损害为主，或继发轴索损害。例3有中枢神经系统脱髓鞘病灶，怀疑多发性硬化病史多年，之后出现感觉运动性多发性周围神经病，考虑MAG-PN与副蛋白血症相关的中枢神经系统损害同时存在。MGUS合并脊髓病变曾有报告[5]，而抗MAG抗体与脊髓病变关系尚不明确。6例患者均行基于转染细胞和动物周围神经组织的IFFA检测血清抗MAG-IgM抗体阳性，故MAG-PN诊断明确；例1、2同时行ELISA测MAG-IgM抗体滴度明显升高。
1982年Trapp和Quarles[6]对兔周围神经进行MAG标记的免疫电镜观察，发现MAG存在于轴周形成髓鞘的施万细胞膜、施-兰切迹和内外轴索系膜；认为MAG是维持髓鞘结构和功能必不可少的成分，同时在轴索与髓鞘的相互关系中发挥作用。1985年Mendell等[7]对MAG-PN患者的周围神经进行抗MAG染色，发现MAG-IgM抗体的沉积部位与上述MAG分布部位一致，而在髓鞘致密部并无表达，这也是MAG之所以称为髓鞘相关糖蛋白的原因。抗MAG-IgM抗体的沉积可以导致周围神经病变。多项研究总结了MAG-PN患者的腓肠神经活检结果，发现有髓神经纤维丢失，髓鞘变薄，部分病例可见施万细胞增生伴"洋葱球"形成，个别病例合并轴索变性；对腓肠神经行免疫组织化学染色发现髓鞘有IgM和补体沉积，电镜观察发现髓鞘板层增宽，认为这是MAG-PN相对特异的病理改变[1,2,3,4]。2008年意大利的Nobile-Orazio等[8]比较了血IgM型单克隆球蛋白阳性伴或不伴有周围神经病的患者，在合并周围神经病的患者中45%抗MAG-IgM抗体阳性，不伴有周围神经病的患者中仅8%阳性，进一步证明了抗MAG抗体与周围神经病的相关性。
抗MAG抗体几乎均出现在IgM型M蛋白血症（monoclonal gammopathy），包括MUGS和WM[9,10]。本组6例患者中，4例诊断为IgM型MGUS，2例诊断为WM。IgM-MGUS和WM患者中均可出现周围神经病，具体发病机制则有所不同。在MGUS中，MAG抗体相关的周围神经损害是最常见的致病机制，约占44%~50%，而在WM-PN中，其周围神经损害的机制更加多样[9,10,11]。2011年Klein等[9]分析了30例WM和73例MGUS合并周围神经病患者。他们发现，脱髓鞘性周围神经病在MGUS中（62%）比WM（27%）更常见，IgM-MUGS相关周围神经病患者中约50%合并抗MAG抗体，与Levine等[10]和Niermeijer等[11]的研究比例接近（43%）；而WM-PN中，抗MAG抗体阳性比例低（20%）。他们认为WM-PN的发病机制包括肿瘤细胞直接浸润、继发淀粉样变以及一些未知抗原导致的免疫反应等，而抗MAG抗体只是其中一种致病机制。Sakamoto等[12]的研究中，仅有2例（5.6%）MAG-IgM阳性患者中单克隆免疫球蛋白阴性，而其中1例随诊后发现M蛋白。他们认为，抗MAG抗体的出现可能早于M蛋白，对于M蛋白阴性者，应定期进行M蛋白检测。
本组例1、2、5和6的单克隆蛋白是IgM κ型，例3和4为双克隆蛋白，同时有IgG和IgM κ型。双克隆蛋白并不常见，西班牙的研究结果显示，1 626例异常球蛋白血症中，仅47例（2.89%）为异常双克隆，最常见于异常双克隆丙种球蛋白血症（biclonal gammopathies of undetermined significance，BGUS），其次为WM等淋巴增殖性疾病。双克隆蛋白或者单克隆蛋白转换为血液系统恶性疾病比例并无差异，且随病情进展，双克隆的某一克隆成分或者双克隆成分会自行消失。在WM中，最常见为IgM κ和IgM λ双克隆[13]。2015年Talamo等[14]分析37例IgM-MGUS患者，其中κ型26例，λ型19例，双克隆1例（IgM κ IgM λ)。6例MAG阳性患者中，仅1例为IgM λ，其余均为κ型。以上研究提示MAG阳性患者中，κ型单克隆蛋白更常见，与我们的病例一致。
本组6例患者均因周围神经症状而首诊于神经内科，因其慢性病程以及电生理提示脱髓鞘性周围神经损害，例1、2和5病程中均曾诊断慢性炎性脱髓鞘性神经根神经病并给予相应治疗，因治疗效果欠佳而进一步完善相关检查明确MAG-PN。提示我们对于获得性脱髓鞘性周围神经病患者应充分考虑到MAG-PN可能，应完善血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、游离轻链等检查。Niermeijer等[11]的63例MAG阳性的IgM-MGUS合并周围神经病患者中，电生理符合脱髓鞘性改变的58例，其余5例虽然达不到脱髓鞘标准，但也有远端潜伏期延长。2015年Campagnolo等[15]观察19例MAG-PN患者，4例诊断为WM，15例诊断为IgM-MGUS；均表现为脱髓鞘性周围神经病。Isoardo等[16]进行相关研究比较CIDP和MAG-PN电生理的不同，他们认为纯感觉受累、正中神经和尺神经远端潜伏期指数降低以及下肢M波消失更支持MAG-PN。
IgM-MGUS和WM患者中出现抗MAG抗体说明有免疫机制参与发病，而利妥昔单抗治疗可降低单克隆B细胞数量并且清除抗体，已越来越多地用于MAG-PN的治疗。2015年Kawagashira等[17]对7例MAG-PN患者行利妥昔单抗治疗，4例症状获得改善，但对于轴索损害严重的患者治疗效果欠佳。Niermeijer等[11]回顾总结140例IgM-MGUS合并周围神经病的患者，认为年龄大于60岁是导致病情进展的危险因素，而与M蛋白含量并没有直接相关。本组例1、2和6行利妥昔单抗治疗，肢体麻木等症状均有缓慢恢复。例4已开始RCD方案治疗，随诊中。本组病例数少，需要积累更多病例以及更长期随诊来观察疗效。
M蛋白血症在人群中的患病率很高，最常见的是IgM型，其次是IgG和IgA型，随年龄增长，患病率也随之增加。当M蛋白阳性的患者出现周围神经病变时，应仔细寻找全身受累的证据，如果可以满足淀粉样变、POEMS综合征或者多发性骨髓瘤以及淋巴瘤的诊断，此时对于周围神经病的病因判断并无太多异议，可以开始原发血液病的治疗。但在其他M蛋白血症中，尤其是MGUS中，M蛋白与周围神经病的相关性需要通过进一步检查确认。例如进行抗MAG抗体检测。本组例1、2在明确MAG抗体阳性前，均于神经科按照CIDP治疗而效果欠佳，直至明确抗MAG抗体阳性方开始血液科的专科化疗，病情得以控制。可见，对于IgM型的副蛋白血症相关周围神经病，进行血清抗MAG抗体检测是必要的。而基于转染细胞和动物周围神经组织的间接免疫荧光检测，也将为诊断自身抗体介导的周围神经病提供血清学证据。
