原创耿嘉玮2022-03-17 12:03
小编导读
中医在治疗时有一个很有意思的现象，有时患病位置和治疗针对的位置看似风马牛不相及，但是临床效果又很好，比如国医大师路志正先生，就提出了调理脾胃治疗冠心病的观点。为何冠心病的治疗根本不在“心”却在“脾胃”？治疗时应如何把握？答案就在文中。
胸痹心痛，早在《金匮要略》中即有专篇论述，所载瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤等名方至今仍为临床所常用。本病相当于西医学冠心病心绞痛，亦可见于胸膜炎、肺炎、反流性食管炎等多个系统疾病。针对现代人的生活方式及饮食习惯，路志正教授于20世纪90年代提出了调理脾胃治疗冠心病的学术思想，多年来广泛应用于临床，疗效卓著。
病因病机
路志正教授认为，胸痹与脾胃除气血生化关系之外，尚有以下三点：
其一，经脉关系。脾胃居于中焦，心脏居于上焦，从形体上看，以膈为界，互不相连，但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，经气互通，互相影响。
其二，五行关系。脾胃属土，心属火，心之于脾胃乃母子关系，若子病及母或子盗母气，均可因脾胃之失调而波及心脏。
其三，气化关系。脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生化之源。心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰来决定。综上所述，脾胃与心的联系是全方位的，而且十分紧密。脾胃失调可影响心脏，导致心脏的病变。
辨证论治
路志正教授认为，在治疗脾胃失调所致的胸痹时，调理脾胃是其根本法则。
如气虚不运者，健脾胃补中气，中气盛则宗气自旺，方取五味异功散加味；血亏不荣者，调脾胃助运化，脾运健则营血自丰，方取归脾汤加减；湿蕴者，芳香化浊，湿去则胸阳自展，方用三仁汤加减；痰阻者，健脾化痰，痰消则血脉自通，方用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等加减；阳虚有寒者，温中散寒，寒散则阳气自运，营血畅行，方以附子理中汤加味。若兼有瘀血者，在各治法之中，佐以活血通络之品，视瘀血之程度调整活血药物的多寡及轻重。
近年来，路志正教授总结多年临证经验，创制“路氏化浊祛湿通心方”，具健脾、祛湿、化痰、降浊、活血之功，组方为茯苓、藿香、厚朴、枳实、杏仁、郁金、茵陈等。此方作为路志正教授调理脾胃治疗胸痹心痛的代表方，用于冠心病的治疗，效果良好。
验案举隅
患者，男，64岁，主因“胸闷反复发作5年”于2004年8月18日初诊。
患者5年前出现阵发性胸闷，持续约1分钟，后逐渐加重至每次持续时间延长至20分钟。于外院检查诊为冠心病，2004年2月住院，予冠心病2级预防治疗。现仍有阵发性胸闷，自觉如有动脉搏动1～5秒，无疼痛，食纳欠佳，夜眠可，大便有时黏滞不爽。UCG（超声心动图谱）提示右房大（58mm），二、三尖瓣反流，左室后壁运动幅度减弱，左室舒张功能降低。既往胆结石、胆囊炎史。形体消瘦，舌暗，苔薄白，脉细滑、左细弦。
中医诊断为胸痹，辨证为痰瘀互结，治以温胆涤痰、和血化瘀。
方药：瓜蒌18g，薤白6g，桃仁、杏仁各9g，旋覆花10g（包），郁金10g，丹参15g，胆南星8g，僵蚕8g，姜半夏9g，茯苓18g，茵陈12g，炒内金12g，青皮10g，炒枳壳15g，金钱草15g，甘草6g。7剂，水煎服。
二诊：2004年8月25日。胸闷有减，胸前动脉搏动感基本消失，现觉胃脘闷痛，大便日行1～3次，第2～3次不成形。舌暗，苔白腻、花剥，脉弦滑。
既见效机，宗法不更，原方加减。上方减瓜蒌为10g，丹参12g，薤白8g，去茵陈、金钱草、青皮、炒枳壳；加厚朴10g，炒薏苡仁20g，炒枳实12g，金钱草12g。7剂，水煎服。
三诊：2004年9月8日。服药后病情平稳，偶有心前区搏动感，伴胃脘不适明显，大便日行1～2次，质稀不成形。舌嫩红，苔根腻，前部剥脱，脉弦滑。治以健脾祛湿、养血宁神。
方药：太子参15g，麦冬10g，炒白术12g，莲肉15g，茯苓18g，黄精12g，炒柏子仁15g，当归10g，炒山药15g，泽泻12g，郁金10g，赤芍10g，三七粉2g（分冲），车前草15g，炙甘草6g，佛手10g。7剂，水煎服。
后电话随访，患者已回家乡，病情稳定，药后大便稀溏好转，偶有胃胀、肠鸣，余无不适，现坚持于当地医院调理。
按语
本例患者主要表现为胸闷、心悸，伴有食纳欠佳、胃脘闷痛、大便黏滞不爽等痰湿内阻之象，可见其病机在于本虚而标实，心气虚为本，痰浊、瘀血为标。痰湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，痰浊不去，胸阳难复，故以温胆涤痰、和血化瘀法治之，方取瓜蒌薤白半夏汤之义，佐以化瘀和胃。老年患者多气虚体弱，而破血逐瘀之药药性峻猛，故未用，以防耗气动血。可见，痰浊湿阻为冠心病心绞痛的重要致病因素，不可忽视，应祛痰浊利水湿与活血化瘀并重。
