气血不足，阳虚寒凝——谈桂枝去芍药加麻辛附子汤(精彩讲座）
宁宁nn 3天前
I导读：本文是经典基础扎实，又临床经验丰富的李宁宁大夫的一篇讲座，介绍了她临床擅长应用的桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，看李大夫是如何层层叠进地分析出“气血不足，阳虚寒凝”的方义，又是如何在具体病例中用这么一个小方子化腐朽为神奇的呢？（编辑/王超）
桂枝去芍药加麻辛附子汤理论解析及临床应用
作者/李宁宁
桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，源自于《金匮要略》水气篇，用于“气分，心下坚，大如盘，边入旋盘，水饮所作”之水气病，然临证抓本方之病机，可广泛用于多种疾病。这里，跟大家分享下桂枝去芍药加麻辛附子的理论解析及临床应用。
一、桂枝去芍药加麻辛附子汤的理论解析
“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。
桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄细辛各二两 附子一枚炮
上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取两升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。”
张仲景在这里提到了气分，什么是气分呢？我们来看下面的条文：
师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。跗阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通，则身冷，阴气不通，即骨疼；阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。
短短一个条文，就把该方的病机，临床症状描述的很清楚。
其实我觉的上面这两个条文应该是一个条文，下面的条文解释了上面这个条文的病机，只是为了讲解，我也把它分开了。
我们先来看条文，仲景方的病机，还是要在仲景书里寻找答案，寸口脉迟而涩，什么是迟脉，平人之脉一息四至，脉不足四至的称为迟脉，寒主什么？主收引，主凝滞，故而出现迟脉。
除了出现迟脉，它还出现了涩脉，“涩为血不足”，血虚故而出现涩脉。跗阳脉微而迟，读《伤寒论·序》我们就知道，仲景非常重视跗阳的，“人迎跗阳，三部不参，动数发息，不满五十”就提到了跗阳脉，跗阳脉候什么？候的是胃气，跗阳脉微而迟，说明此人有胃气不足，提醒我们此人不耐发散！
仲景书里很多通过脉象，来给我们阐发一种病机，这里我们可以看到，病人不仅有阳虚寒凝的状态，还有气血不足的情况，“寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷，则荣卫不利”。
我们读伤寒论原文，应该把这种条文看作一个具体立体的人在我们面前，因为阳虚寒凝，阳气不达四末，病人出现手足逆冷的状态，营行脉中，卫行脉外，气血周流不畅，进而出现营卫不利，脏寒生满病，病人表现为腹满肠鸣，气转膀胱，则会出现膀胱气化不利的表现。
“阳气不通，则身冷，阴气不通，即骨疼”，这比较好理解，关键是这个”阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”，前通是什么意思呢？有的医家认为应该是不通，但是我觉得应该是阴阳失调的一种描述，因为后面有说”阴阳相得，其气乃行”，是相对照的！
关于”痹不仁”的这个情况有这样一个医案：
今年4月份我接诊的一个患者，这个病人20多年前呢，开始出现乏力、四肢无力，拿东西的时候手软弱无力，然后四肢都是僵硬，水肿的状态，特别的僵硬，刚开始的时候呢，还能走路，后来慢慢的一步步的发展的不能走路，坐上了轮椅。
我接诊的时候是什么情况呢？她的腰和脖子也已经非常僵硬了，家人伺候起来非常困难，那我摸她的脉是一种什么脉象呢？沉紧脉，她还跟我说她刚开始得病的时候每天都昏昏欲睡，这是什么病？这是少阴病啊！一开始用麻黄附子细辛汤温阳散寒就可以了，但是日久天长，又出现了气血不足，所以我给开的是桂枝去芍药加麻附辛。
后来病人服用中药以后身体有了明显好转，下肢不再僵硬、水肿，身体慢慢的柔软了，虽然还不能独立行走，家人搀扶着已经不太吃力了，我告诉她用两年的时间去恢复，毕竟冰冻三尺，非一日之寒！
就这样一个病，她一直坐了几十年轮椅也没有查出什么病，花了很多钱，北京上海都去了，最权威的医院也没有查出她是什么病，反复治疗没有任何效果，几十年只能在轮椅上度过，这对这个患者，对她这个家庭是一个灭绝性的灾难啊！如果她早点遇到一个读经典，中医基本功深厚的大夫，我想结果肯定不一样！
所以我们学中医一定要重视经典，仲景书描写的字字都是临床实际，无半句虚言，我们一定要多读，常读，每读一次，都会有不同的收获！
总结起来，气分是指的气血不足，阳虚寒凝，气机不畅的一种状态，是对病机的概括！那要如何治疗呢？用桂枝去芍加麻附辛，温补气血，托透寒邪，使得本方补中有散，散中有补，即能散寒开闭，又能振奋真阳，输转气机，共奏“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”之功！
下一个问题，为什么要去芍药？
“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”
通过上面的条文我们知道，芍药阴柔，性酸，缓急止痛，是收的，这里我们是要发散寒邪，输转气机，所以要去掉芍药。那为什么是桂枝去芍药呢？我曾经反复思考这个问题，为什么不是麻黄汤加麻附辛？或者直接用麻附辛？单刀直入，不是更好？
关于这个问题，还要回到上面的条文，脉象是涩的、微的，所以病人有气血不足的表现，表实证为麻黄汤，表虚证有桂枝汤，两者兼有还可以有桂枝麻黄各半汤，那本身气血不足，又有阳虚受寒的表现，是不是可以用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤？桂枝汤外证得之调营卫，内证得之化气和阴阳，既可发散不太过，又与整体的药势相符！这样一来，为什么是桂枝汤去芍药加麻黄细辛附子汤，就有了答案！
每每读到这里，我都赞叹佩服仲景治病的豪迈大气，用桂枝去芍药汤照顾病人气血不足的状态，用麻黄细辛散外寒，用附子温里阳，干净利索，不拖泥带水！使得人体大气重新恢复正常运转，阴阳协调。
所以说，仲景组方真的很精妙，每一个药的加减，都有它的意义，大家都知道，《伤寒论》里有桂枝去芍药汤，有桂枝加芍药汤，有桂枝加葛根汤，有桂枝加附子汤，每一个药的加减都有它背后的病机，不是我们可以随意加减的，牵一发而动全身，经方，不是单纯的药物堆砌，更像是一个个阵法，不可随意变动！
记得有次我治疗一个胸痹的病人，辨证为血虚寒厥，处方当归四逆加吴茱萸生姜附子汤，但病人服用一周，没有效果，是哪里出了问题呢？我们还要从原文中寻找答案，《伤寒论》里的当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，是用清酒煮的，而我只交代病人用水煎，所以第二周的时候我嘱咐病人加黄酒二两，胸痛明显的缓解了！
还有个小便频数的病人，我用防己黄芪汤，效果挺好，第二次呢？我想加个金樱子15g 吧，缩尿止遗，效果应该会更好吧？结果呢？适得其反，小便频数又恢复到从前了，我又让患者把金樱子挑了出来，这才有效！所以说真的不能随意加减！
如何理解“心下坚，大如盘，边如旋杯”？
典型的“心下坚，大如盘”，我曾经就遇到一个，这是一个类风湿的病人，浑身关节疼痛，还有什么表现呢？“心口像扣了一个盘子”，我一听，还真有人这样描述，医圣张仲景真的是深入到临床的！她这个病怎么得的呢？说是啊，十几年前，跟家人生气了，然后夺门而出，当时天气冷，后来就觉得胃里像扣了个盘子，但是这种典型的“心下坚，大如盘”，毕竟是少数，我们如果只用这一种情况，那这个方子的范围很小了，我们要发散思维！
《黄帝内经》里有一段话:
“天气，清净光明者也，藏德不止，故不下也。天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下，交通不表，万物命故不施，不施则名木多死。”
自然界是个大宇宙，人体就是个小宇宙，天气清朗，万物生长有序，当自然界阳气被扼，乌云密布，就会出现日月灰暗，阴霾邪气侵害山川，大地昏蒙不明，云雾弥漫，万物生命不能延绵。人体也是一样，内有气血不足，阳气虚弱，又感受了寒邪，内外交困，则变相丛生。
这种状态可以出现什么疾病？气血不足，阳虚感寒，会不会外感咳嗽？会不会发热？阳虚寒凝日久，气血不通会不会有乳腺增生？子宫肌瘤？卵巢囊肿？肝肾囊肿？会不会出现肿瘤？寒主收引，主凝滞，寒气束缚，血管压力增大，会不会导致高血压？寒主疼痛，可不可以导致类风湿？颈椎病？腰痛？等等等等，可以治疗的病太多了，我们不能一一列举，我们还是要抓住病人本身气血不足，阳虚寒凝这个病机，那这个方子可以用的范围就太广了！
下面，我会举一些具体的医案，具体讲一讲本方的应用。
二、应用举例
1.咳嗽
王某，男，42岁，南阳市人，2019年1月7日初诊。
主诉：咳嗽4月余。
患者四个月前受凉出现咳嗽，反复不愈，见凉气咳嗽明显，有痰，面色暗，怕冷，舌质淡红苔白，脉象沉细紧。患者虽咳嗽四月之久但脉象沉紧，表明仍有外寒未解，怕冷，面色暗，证当为阴证。麻黄附子细辛汤温阳散寒，但是患者脉象细紧，说明气血不足，恐不耐发散，故用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，温补气血，托透寒邪，驱邪而不伤正。
桂枝15克，生麻黄6克，黑附片15克，炙甘草10克，细辛6克。七副，水煎服，日一副。久煎一个小时。
患者服药后咳嗽消失。因有肾结石，平素怕冷，需进一步调理体质，故守上方加干姜10克，续服。
2.胸椎囊肿
患者发现胸椎囊肿2年，平素怕冷怕风，体瘦，面黄，对冷空气敏感，风吹身体则身体疼痛，前胸憋闷，刺痛，纳可，大小便可，舌质淡红苔白脉细滑。
“胸为阳位似天空，阴霾蔽不通。”患者胸中阳气不足，不能温煦，故而出现胸闷刺痛。怕冷怕风，对冷空气敏感，风吹则身体疼痛，此有外寒束缚之表现。外有寒邪，内在阳气又不足，阳虚寒凝日久，胸中气机不畅，故而出现胸椎囊肿。“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”故处方桂麻辛合肾着汤，患者服药后怕冷明显好转，对冷空气不再敏感，胸痛消失。自觉服药后身体非常舒适，因去外地，要求续服20副。
患者服用本方共两个月，身体状况明显改善。桂枝去芍加麻附辛补中有散，散中有补，即能散寒开闭，又能振奋真阳！可见本方只要辨证精准，虽长期服用，亦无伤正之弊。
3.胃胀
丁某女 32岁周口市人。2018年12月20日初诊。
患者胃部不适四月余。自觉胃部痞满，纳少，食多者不适，平素怕冷，大便两次每天，溏便，体瘦，小便可，舌质红淡苔白腻脉沉细。
“察色按脉，先别阴阳。”患者平素怕冷，脉象沉细，舌淡红苔白腻。首先辨为阴证。阳虚寒凝，气血不通，则出现心下痞满。故当温补气血，温阳散寒，气机通畅，则胃部胀满自消，处方为桂枝去芍药加麻附辛加干姜。
桂枝15克，生麻黄6克，黑附片15克，炙甘草10克，细辛6克，干姜15g。七副，水煎服，日一副，久煎一个小时。
2019年1月4日，患者服药后，心下痞满明显好转，纳可，大小便可。守上方加肾着汤续服十副。
2019年1月22日，患者服药后胃部不适已不明显，余无明显不适，为巩固疗效，守方续服15副。
4.高血压
李某，女，35岁，2018年12月16日初诊。
患者发现高血压2年余，服降压药降压不明显，血压常在150-190/100-120mmHg，门诊测血压150/100mmHg。乏力，头蒙，口苦，口黏，大便1-2天/次，小便可，项强，月经推迟，舌质红淡苔白脉涩。
处方：柴胡18克，黄芩10克，清半夏12克，党参10克，桂枝15克，生白芍15克，葛根30克，生姜6片，大枣3个为引。七副，水煎服，日一副。
二诊：2018年12月23日。患者服药后，仍血压高，BP：150/115mmHg。口苦，口黏，烦躁，项强，眠差，大小便可，舌质红淡苔白脉涩。处方柴胡加龙骨牡蛎汤七副。
三诊：2019年1月4日。患者服药后，仍头晕头蒙，口苦，失眠。外感两天，测血压190/150mmHg。眼睛不适，大小便可。患者自述每天晚上血压高最严重，高压常在180-190mmHg。舌质红淡苔白腻脉涩。日为阳，夜为阴。患者晚上血压高加重，加之感受外邪，寒气束缚，则血压升高。故处方桂枝去芍药加麻附辛。
桂枝15克，炙甘草10克，生麻黄8克，细辛6克，黑附片15克，生姜6片，大枣3个为引。五副，水煎服，日一副。
四诊：2019年1月9日。患者服药后头蒙减轻，血压降低，大小便可，舌质红淡苔白脉涩，效不更方，守方加干姜，15克，续服五副。
五诊：2019年1月14日。患者服药后头蒙续见好转，测血压140/100mmHg，纳可，大小便可，眼痒，舌质红淡苔白脉涩，守上方续服五副。
初诊患者，迷惑于口苦项强之表象，辨证为少阳太阳合病而效微，后细辨知患者夜间血压最高，当为阴证，加之外感，阳虚寒凝，血管压力增强，血压亦会升高，故趁势温阳散寒，驱邪外出，处方桂枝去芍药加麻附辛而效佳。
5.闭经
蔡某，女，南阳市人，2018年11月9日初诊。
主诉：月经不调一年余。
患者生产后3年，孩子一岁八个月始来月经，月经不规律，数月一次，现月经已半年未至，说话有鼻音，怕冷，下肢发凉，大便2-3次每天，不成形，小便可，舌质红淡苔白腻脉涩。
处方：桂枝15g，炙甘草10g，生麻黄6g，细辛5g，黑附片12g，干姜15g，茯苓20g，生白术15g，生姜6片，大枣3个（切）为引，七副。水煎一个小时，日一副，分两次早中饭后温服。（因麻黄有一定的提神作用，一部分人服后会影响睡眠，故而晚上不服用。）
2018年11月21日：患者诉药服4天月经至，经量可，下肢发凉好转，纳可，大小便可，舌质红淡苔白脉涩。守方续服7副。
上方桂枝去芍药加麻附辛合肾着汤，似与月经不调风马牛不相及，其治疗月经病的机理在哪里？
我们先看为什么会有月经不调？妇人病从何而来？
妇人病，因虚、积冷、结气，一句话道出了妇人病的发病原因。
虚：男性刚强，女性柔弱，男子为阳，女子为阴，故而女子天性比较柔弱，又加之经带胎产的生理特征，更易出现气血虚衰。
积冷：嗜食寒凉、熬夜、形少衣单、触露寒湿，导致寒气一点点在身体内堆积，久而久之积寒不去，就是所谓的积冷。
结气：忧郁恼怒，则气结不散。肝主冲任，肝气调达，藏血充足，方可任通冲盛，经水自调。
我们再来看上面的女性，生产后一年零八个月月经始至，且不规律，本次已半年未至，可见气血虚衰，那要补血吗？四物汤？
我们接着分析，除了气血虚，患者怕冷，下肢发凉，则是阳虚的表现。说话鼻音囔囔的，显然是有外寒！这样一种情况直接补血是没用的，怎么处方？
寸口脉，反映出病机为气血俱虚之人，又感受了寒气，进而出现了一系列的病症：手脚逆冷、身疼痛、麻痹不仁、遗矢无度等等，仲景这里只是给我们举了几个例子，可能还有月经不调、乳房胀痛、皮肤病、肾囊肿、高血压等等，只要我们的病机符合，那如何治疗呢？
“大气一转，其气乃散”：在外用辛散的麻黄桂枝托透寒邪，在内用辛温的附子细辛给予动力，温补阳气，调畅气机，使邪去正安，人自安和。
为什么要用肾着汤呢？温补脾土，加强温补之力！
这样大家能理解开篇的处方为什么能治疗月经不调了吧？
6.乏力
张某，男，63岁，2018年11月12日初诊。
患者有肺气肿病史，气喘，见凉者咳嗽，乏力，胃反酸，流口水，脚心热。天热亦无汗，面色暗浊，眼袋大，大便一次每天，小便可，舌质淡红苔白脉滑。“阳气者，精则养神，柔则养筋。”人体的阳气充足，则精力充沛，骨正筋柔。阳气不足，内生寒湿，湿气重浊，故而乏力。所以患者才有乏力、流口水、反酸等一系列阴寒占主导的问题。故患者虽问题颇多，但根本问题在于阳虚水饮。故处方真武汤去芍药加干姜。
黑附片12克，干姜15克，茯苓20克，生白术15g，生姜8片为引。十二副，水煎服，日一副，久煎一小时。
2018年12月1日复诊。患者服药后乏力好转，流口水消失，气喘减轻，但仍嗜睡，面色暗，大便一次每天，小便可。舌质淡红苔白脉弦紧。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”真武汤温阳化饮，但散寒之力不足。患者服药后仍觉嗜睡，脉象弦紧。此为阳气郁闭，不得伸张，故处方桂枝去芍药加麻附辛加干姜。
桂枝15克，炙甘草10克，生麻黄8克，细辛6克，黑附片15g，生姜6片，大枣3个为引。十二副，水煎服，日一副。
2019年1月4日，患者服药后效佳，精神明显好转，脚心热、气喘亦不显，纳可，大小便可，舌质淡红，苔白脉弦紧。守上方加茯苓20g、生白术15克。
正如上篇理论解析的文章提到的，气血不足，阳虚感寒，会不会外感咳嗽？会不会发热？阳虚寒凝日久，气血不通会不会有乳腺增生？子宫肌瘤？卵巢囊肿？肝肾囊肿？会不会出现肿瘤？寒主收引，主凝滞，寒气束缚，血管压力增大，会不会导致高血压？寒主疼痛，可不可以导致类风湿？颈椎病？腰痛？等等等等，可以治疗的病太多了，我这里只是列举了几个医案，我们还是要抓住病人本身气血不足，阳虚寒凝这个病机。
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本文转载自“经典中医李宁宁”，作者/李宁宁。编辑/王超，校对/勤莉、炳程。
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