撰文 ｜ 张歌
编辑 ｜ 方婷
来源 ｜ 氪星研究所
前段时间，郑州大学第一附属医院公布去年共收入218.78个亿，算下来一天营收近6000万。于是，各类平台上有一些这样的声音：“有什么好晒的，光荣吗？”“什么时候开始医院的成绩单是营收而不是治愈率了？”“都是黑心钱。”
这样的质疑有道理吗？因为对刚才的问题充满好奇， 我找了下国内各地不同时期的三甲医院财务报表，发现了一些有意思的事情。
我们进一次医院，咻一下，钱就没了，医院赚得多吗？ 医院内外，金钱是如何流动的？你知道在20多年前，我国的公立医院一度走在危险边缘吗？
看完这篇文章，大家对我国围绕医院运行的卫生医疗系统，应该会有个大致的了解。
郑大一附院，赚得多吗？
首先看一下郑大一附院被骂的事情。第一，它公布自己去年日赚6000万，是不是在炫耀？
实际上，公布单位决算数据，这是国家对非营利医院的要求，每年协和、华西、301、瑞金等等医院都会公布，并没有刺激别人的意思。
第二，如果仔细看一下郑大一附院完整的决算数据，你会发现这也没什么可炫耀的。
去年总收入218亿元，总支出208.34亿，结余10.56亿，更别说，其中9.8亿来自财政拨款， 只能说明刚好收支平衡。
郑大一附院已经算是亚洲规模最大的医院了，每天门诊量1万多人。这才勉强收支平衡的话，那其他医院还有的赚吗？
2020年，全国将近一半（43.5%）的三级公立医院，医疗盈余都是负的，2019年，这个数字还不到1/5（17.61%）。
从国考前5的医院里来看，收入支出数据是这样的——
基本情况都是收支平衡，5家医院里，有4家的支出比收入还多些。 除了三甲医院，那二级医院，甚至社区医院基本也都是这个情况，绝大部分公立医院都是自负盈亏，没多少余粮。
那就又产生了一个问题—— 医院一年赚多少合适，多少算多，多少算少？“黑不黑心”的界限在哪里？
这就得先看看，医院的钱从哪来，又花到哪去了。
医院的钱都去哪了？
首先，钱从哪里来，比较好理解。2021年，全国公立医院只有12%的收入来自财政拨款，而这个数字，也是经过漫长的过程争取到的。
另外有83%来自门急诊、住院收入。 这里还能更细分，比如29.4%来自药品收入，12.2%来自卫生材料，11.5%来自检查费用。
光看收入，你可能觉得医院卖药真挣了不少钱， 但如果和支出结合着一起看，就会发现，卖药可能是最不挣钱的。 2021年，公立医院平均药品收入7770万，但同时药品支出7555.2万，钱只在医院短暂地停留了一下。其实，现在无论是药品还是器材，医院多少钱买的，就得多少钱卖。
所以，虽然患者最多的钱花在药品和耗材上，但这部分钱，医院现在根本挣不到。
这和之前有很大区别。 差不多在10年前，医院盈利大部分都来自卖药。现在，支撑起医院盈利的是化验费和拍片费，这不是因为单次收费高，而是走量走出来的。
所以，我们能看到医院里影像科是真的忙，CT机器和核磁共振机器从早上8点开到晚上11点，据说医生们的年终奖都靠抱着检验科和影像科的大腿才能发出来，他们是医院绝对的收入支柱。
这些钱流进了医院，流向哪里，可以简单看一下——
公立医院的支出中，38.8%左右给员工发工资和绩效，28.3%左右给国家以及药企付药品采购的费用，20.4%左右给耗材器械公司，支付材料成本，4%以上的折旧成本，其他占8.2%左右。
如果再细看各项，其实能看出一家医院的运营成本相对公司高很多。
举一个例子，公司的垃圾处理没人要求按什么规范流程做吧？医院有，而且非常严格。
北京的标准里，1吨医疗垃圾处理费最高3000元（2873元/吨），而处理一吨生活垃圾的费用约为200-300元，相差十倍左右。
还有影像科的放射设备都相当贵，核磁共振的机器大部分在1000万以上（一台1.5T磁共振大约1600万，一台64排CT1300-1400万）。以及，每个月医院都会有医药费拖欠，最后实在要不到，就从医生奖金、科室收入里扣。
这样种种成本加在一起，医院真的是比大多数人想象中窘迫。 有人可能会说，医院窘迫，但医生的工资应该高啊？
我们看一下这份报告。丁香人才《2021年中国医院薪酬调研报告》显示，全国医院平均年度薪酬为19.7万元，看上去是城镇职工平均收入的2倍多（97379元）。
但因为不同医生的薪酬天差地别，所以并不能一概而论。在不谈灰色收入的情况下，位于金字塔尖的三甲医院里，少部分医生收入可观，主治医师的收入能达到当地平均收入的3倍左右，但同时有大量刚刚入职的规培医生，3-5年内的工资往往只有不到3000块。
一个正在规培时期的检验科博士朋友告诉我， 至少从医10年，才能拿到和其他行业的同龄人差不多的收入。 如果有读医的或者在医院任职的朋友，可以在评论区讲一下你知道的情况。
所以，医院手头是挺紧的。
其实，我们也能隐约感觉到，近些年公立医院的日子真的过得不太好。有发不出工资的（辽宁丹东振安区医院连续5个月没有发工资）；有倒闭的（四川乐山市第四人民医院从去年年7月关闭至今）；也有负债上亿被收编的（河南省省立医院负债3.4亿，被郑大一附院收编）……
为什么我们看病花了这么多钱，医院还是不挣钱呢？
医改三十年
其实往前数30年，完全是另一番景象。
1）没医院，没药吃
早在1990年之前，我们的医院最主要的问题是医院少，1980年，我国的医院不到1万家，能选的药也很少。
从1992年开始，医改提上日程。那几年，医院的口号是“建设靠国家，吃饭靠自己。”为了吃得起饭，公立医院开始想办法创收，一些医院找人合作办专科，另一些医生专家到处走穴，也是这时候，医药代表开始发迹。
在医疗器械厂和医院之间，能有7、8个中间商，最后一个医药代表则能靠给医生和医院提成，再赚上一笔，中间这一串人都能受益。
有钱了，医疗机构的数量和种类都多起来，到2000年时已有32万家。
2）看病难，看病贵
而另一边，患者越来越看不起病。
在新闻中，“看病难，看病贵”和医院牢牢绑定在了一起。我国卫生部每五年进行一次卫生服务调查，2003年，第三次调查数据显示，我国将近一半人（48.9％）因为经济问题，有病不就医，29.6％应住院而不住院。
但医院逐利的风向还没有一丝变化，在医院市场化的道路上，江苏宿迁走在前头，2000年开始，宿迁几乎把所有的公立医院都卖掉了（135家公立医院中有133家被拍卖掉）。
这意味着，完全不用政府拨款了，医院盈利则由投资商和医院管理者享用。 这是一块多么诱人的大蛋糕，一场盛宴似乎即将来临，卖医院的动作蔓延到各个省市，1家、5家、10家……
在南方周末的一次采访中，受雇于美国医疗投资集团的专家美滋滋地说，至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院。
在这个关口，彻底让他们没了念想的，是一记重锤。
转变在2003年，SARS事件暴露出在公共卫生体系上的投入不足，导致基层卫生体系崩溃。 《中国青年报》刊出报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”
3）医改大辩论
意识到是钱投入不足后，中央和地方对医疗的财政投入像开闸的水库。
但又有了新问题，钱怎么花？问题是该直接花给公立医院（补供方），还是通过增加医保投入补贴给老百姓（补需方）。
之后便是为期3年、围绕两方的“补供方vs补需方医改大辩论“。
2006年之后，国务院成立了医改领导小组，全球征集意见。当时麦肯锡、世界银行、世界卫生组织，包括北大也加入了方案征集，大家一起到钓鱼台国宾馆，请来全球最好的医改专家，每个参与方上去讲自己的医改方案，最后各国专家来点评。
2009年，最终的辩论结果终于发布出来—— 新增投入三分之二补需方，三分之一补供方。
所以我们能看到，之后参保人数直线上涨，医院的财政补贴也涨到了收入的12%左右，卖医院的情况再不会出现，从这个时候开始，公立医院不再以盈利为目标了。
钱的争夺和分配告一段落，看病贵的问题还是存在。
4）以药养医
这是因为在这期间，药价一直很高。
医生的收入主要靠药品的差价，这跟药从药厂进入医院的流程有关系，打个比方，一盒药要想进入医院，得先竞标，那价格怎么算呢？
药本身成本价10元，接着计算在分给销售公司多少个点、医院多少个点、大夫多少点的回扣之后，中标价就提到了100元。药从医院卖出，再加价格15%卖作为利润，到患者手里就是115元。
越贵的药，回扣越多。 这也是为什么很多医院倾向于选择价格高的中成药的原因。
医保系统的博弈
这些年回头看，国家一连串的医改，很多是围绕药价、医用耗材降价制定的，比如2012年，公立医院15%药价加价被取消。
2017年实行两票制，砍掉药品从药厂到医院的流通环节，只留下药厂、药品销售代理、医院，2018年又实行4+7带量采购，检查价格是国家定的，药品价格是国家出面谈的。
这些政策是一样的逻辑，就是切断医院扭曲的利益链条。
看病贵的问题，越来越少人提起了。医保覆盖得越来越多，学校的医务室里，药到手上基本上是已经报销过的，学生只自费5%到10%，军人看病更是全免费。
卫生部公布的第4次全国卫生服务调查数据显示，我国居民因经济问题有病不就医的比例降到了24.4％，第5次降到了7.6%。
现在看来，每个阶段改革点解决一个问题，解决得越成功，带来的下一个问题越突出。
比如，公立医院市场化运营，解决了缺医少药的老问题，非常成功， 随之而来的就是老百姓负担不起的新问题。
降低药价加上全面医保覆盖，为了减轻老百姓的负担，这带来的新问题则是医保基金压力骤增，以及医院收入减少。再加上这两年医院还要负担一部分防疫支出，医院收入更捉襟见肘。
医生收入也随之减少。 2019年，一项调查显示，31% 的医护人员有副业。一部分人倾向于在其他互联网医院兼职，比如那些在买药平台上的医生，或者在短视频平台上当医疗博主，还有些则是通过微商卖货补贴收入。
医疗系统就像5个人打扑克，患者要看得起病，药企得有钱可赚，医生要有体面的收入，地方财政能支付得起，国家医保能覆盖得了。
5个人不可能都赢钱，这不仅在中国是个难题，在全球范围内也是。
相比下来，我们的卫生保健系统起码非常经济。把中国顶级的医院北京协和，和美国的顶级医院梅奥诊所放在一块对比，2021年梅奥诊所营收（折合人民币1067亿）是协和的12倍，门诊急诊数量是协和的1/4，同样是在本国顶级医院看病的，我们的患者要少花很多钱。
这个结果，很大一部分是压力大收入少的医生、高投入的财政和保险共同支撑起来的。
医院只是医疗系统的冰山一角，围绕我国的医疗系统，有太多能说的故事。
在这期视频的采访和调研过程中，我们仍然能感受到很多业内人保持最初的使命感，在各种力量的交织中尽力保持生命的希望之火不熄，他们值得我们尊敬。
你看病花过最贵的一笔钱有多少？你个人在医疗上的支出大吗？ 欢迎在评论区分享你的经历和看法～
36氪旗下年轻态账号
这位青年里面请，你被研究了
如果你想了解新时代年轻人工作、钱包、生活那点事儿
欢迎关注@后浪研究所
