张志远临证运用瓜蒌经验
《伤寒杂病论》由汉代张仲景所著，被称为“方书之祖”，后世分为《伤寒论》与《金匮要略》，所载方剂被后世公认为经方。张志远教授幼承庭训，敏学善思，对经方有丰富的运用经验，并根据先贤遗珍及自身临证经验对其中重点药物的性能、作用等进行了总结，对临床疾病的治疗具有指导意义。现将张老师临证运用瓜蒌的经验总结如下。
1瓜蒌效用发挥
瓜蒌为葫芦科植物栝楼或双边瓜蒌的干燥成熟果实，又称天瓜、黄瓜、果臝，为传统常用中药材，经方中瓜蒌被称为“瓜蒌实”，主要取其消痰热、理气宽胸的功效。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》用其配伍半夏、黄连组成小陷胸汤治疗小结胸病，曰：“小结胸病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。小结胸病是结胸证的一种，热炼水饮为痰留于心下，故“脉浮滑”，结滞不通阻碍气机，则“按之痛”。瓜蒌“能开胸间及胃口热痰”，又可宽胸理气，当为君药。《金匮要略·辨胸痹病脉证并治》中以瓜蒌与薤白配伍治疗胸痹，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。胸痹的关键病机是“阳微阴弦”，尤在泾《金匮要略心典》认为阳微为上焦阳虚，故“寸口脉沉而迟”，阴弦为下焦阴盛，阳虚而水饮阴寒干之，则“关上小紧数”。寒性收引，闭阻气机则“胸痹痛”；若阴邪凌肺，宣降失司则“喘息咳唾”；若痰饮停胃，压迫胸膈则“短气”。因此，治疗胸痹的关键在于消除阴邪，而瓜蒌可开胸下水，使痰气下降，其性味甘寒不易伤胃气，是豁痰散结之佳品，阴邪祛除则胸中之阳可复。后世医家对瓜蒌的具体应用亦有所发挥， 如《妇人大全良方》中用神效瓜蒌散(由瓜蒌、生甘草、乳香、没药、当归组成)治疗妇人乳疽，是取其理气通乳之效； 刘完素《黄帝素问宣明论方》中以瓜蒌单品一枚治疗小儿膈热、咳嗽痰喘，是取其清热豁痰的功效； 现代有医家用瓜蒌治疗难治性胃食管反流病，是取其清肺润肠的功效。 张老师集各家经验，结合自身临床体会，将瓜蒌的功效总结为两个方面，即“开结滞”与“滋肺、利胃肠”。“开结滞”是指瓜蒌通过驱逐停痰、热毒、积食等开发气机怫郁，体现了清热化痰、消积导滞、宽胸畅膈的功效。瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤用以施治胸痹痞塞、痛彻胸背病症，瓜蒌虽功不可没，但认为其并非有直接的止痛作用，仍应归为“开结滞”之功。对于阴邪反乘阳位所致胸痹，其根本应责于中焦。中焦是气化的枢纽，总司全身气机升降，若诸邪结滞于中焦阻碍气机，导致升降失司、传化失常，则诸病生焉。瓜蒌宽胸化痰、消除蕴结，可使气机调达，升降复常，阴阳调和，遂通则不痛。“滋肺、利胃肠”是指瓜蒌甘润，可祛燥生津，濡养肺与胃肠。对于肺燥积热或肠道少津者，常投以瓜蒌，特别是 哮喘、咳嗽、大便干燥三联症，运用瓜蒌疗效显著。 此外，一方面，瓜蒌宜用于上中二焦疾病，可宽胸开结、通畅肺之气机，故能恢复正常宣降功能，“滋肺”之功显著；“上窍开则下窍自通”，“开结滞”还寓有提壶揭盖之用，故有“开降”功能，“利胃肠”之功显著。另一方面，《本草纲目》言瓜蒌“润肺燥”，肺为娇脏，喜润恶燥，瓜蒌味甘微苦，可祛燥生津，濡养肺脏，肺的生理功能得以恢复，肺主一身之气，气血畅通，则郁结自除，增强了“开结滞”的作用。由此可见，“开结滞”是瓜蒌临床上广泛运用的重要依据，在此基础上“滋肺、利胃肠”与之相辅相成，使瓜蒌功效更为全面。
2瓜蒌运用心法
张老师临床运用瓜蒌常效法张仲景，一是用全果，二是用大量。自南北朝开始，瓜蒌逐渐分为皮、瓤、仁三部使用且功效不同，故出现了“瓜蒌古方全用，后人分子瓤各用”的情况。张老师认为若将瓜蒌三部单独予之，未免效力不足，故喜投全瓜蒌综合发挥皮之利气、瓤之润肺胃、仁之滑肠三种功效以多向施治。但并非不顾患者病情一概用之，对于胸闷痞满偏甚者，常采用含黄瓤较多的糖瓜蒌；便秘、燥屎结者采用含种子较多的瓜蒌仁。 另外，主张瓜蒌用量不应拘泥，实际运用至少20g，多则40～80g，临床证实疗效好且无不良反应， 尤其是对于结胸证，张老师认为可用至“大者一枚”约100g。 张老师治疗乳痈初期时常给予自制方 “大瓜蒌汤”，由瓜蒌60g、蒲公英30g、金银花15g、大青叶15g、北柴胡15g、青皮10g、醋乳香6g、醋没药6g组成。 乳痈是常见急性化脓性疾病，多因肝胃蕴热或外邪侵袭造成乳汁郁积、乳络闭阻、气血瘀滞所致，其初期临床特点是乳房局部肿胀疼痛，结块或无，皮色微红或不红，皮肤微热或不热。本病若初期及早处理，治疗得当，肿痛结块皆除即可痊愈。瓜蒌可疏络通乳，大瓜蒌汤正是通过瓜蒌祛除积滞的功效，以开为贵，散邪散积，同时配伍清热解毒、理气化瘀之品共助君药开结导滞，防止蓄热进一步发展，以免腐肉酿脓，起到“既病防变”的作用。 食积、痞塞患者常出现纳呆、腹胀的症状，或者乳癖患者乳房内常触及硬块伴胀痛，并与月经周期及情绪变化密切相关，两者皆可因上中二焦邪气结滞所致。张老师对此类患者常予30～40g的瓜蒌为君，即取其破结消积、宽中除满之效，前者常配伍枳壳、槟榔、山楂、神曲、麦芽理气消食，后者常配伍柴胡、川楝子、王不留行、红花、薤白行气活血。部分表现为干咳无痰或痰黏咯吐不出的疾患，可因肺失滋润、宣降失司所致；具有消化障碍、腹胀、大便秘结症状的疾患，可因胃肠失润、运化传导失司所致。肺以清降为顺，胃肠以通降为和，《本草衍义补遗》言：“栝楼实……润能降气”，故对此类患者张老师常予瓜蒌30～80g为君，前者常配伍天冬、麦冬、桑叶、炙枇杷叶、川贝母等滋肺止咳，后者常配伍生地黄、玄参、麦冬、肉苁蓉、何首乌等润肠通便。
3验案举隅
3.1悬饮案
患者，男，35岁，2005年6月初诊。主诉：胸胁胀痛2天。刻诊：胸部胀满疼痛，甚则仰卧气短，饭后加重伴恶心。素有饮酒史。纳可，眠差。大便2日一行、质黏，小便短少。舌红、苔黄腻、边有齿痕，脉弦滑。西医诊断：胸腔积液；中医诊断：悬饮(痰热互结证)。治则：清热化痰，理气导滞。
处方：瓜蒌60g，茯苓30g，黄连15g，枳壳15g，厚朴15g，姜半夏10g，大黄3g。7剂，每日1剂，水煎分3次口服。药后复诊胸部胀满疼痛减轻、睡眠改善，效不更方，继服8剂，诸症减半，转为善后，予健脾益气处方治疗月余获愈。
按语：悬饮，即饮流胁下，具有胸胁饱满，胀痛持续不解，转侧、呼吸时疼痛加重等临床表现，常伴咳嗽咯痰甚则喘促不能平卧等肺系症状，多因肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通所致。肺为娇脏，最易受邪，若肺受邪气，通调失职，则水液敷布失司。该案患者素有饮酒史，湿热内生，外邪引动内邪，湿热壅滞上焦，热邪炼液为痰，阻碍气机。上焦气机不畅，胸阳不展则胸痛；肺的宣发肃降失常则咳喘、呼吸困难；邪碍脾胃，运化失司，进食后气机郁滞更甚，故饭后症状加重。治疗应以清热化痰、理气导滞为主。经方中用小陷胸汤治疗小结胸病，用小承气汤治疗阳明热结轻证，而此案悬饮正是痰热互结于中上焦导致气机不畅，故兼顾两法，开热结、化痰凝、理气机，将两方合并而用。方中以瓜蒌为君，开膈消痰，配伍黄连消痰热，枳壳、厚朴治气郁，与半夏辛苦相伍开痞散结。又加少量大黄疗食积、驱逐实邪，茯苓下气、利小便，促邪外排。全方通畅三焦，可发挥降、开、泻三种作用，疏理气机、祛邪导滞，方证相符，故药到病除。另外，中焦脾胃为一身气机升降之枢纽，患者病证皆因枢机不利、运化失常所致，故后期调理从整体观念出发，注重健脾益气。
3.2咳嗽案
患者，男，54岁，2007年11月初诊。主诉：咳嗽3个月。刻诊：上气咳逆阵作，有痰咯吐难出、量少质黏，伴气短喘促，口干咽燥。纳可，眠差多梦。大便二日一行、质干，小便调。舌红、苔薄黄少津，脉细数。西医诊断：间质性肺炎；中医诊断：咳嗽(燥热津伤证)。治则：清肺润肠，化痰止咳。 处方：瓜蒌15g，川贝母9g，化橘红9g，桔梗6g，知母9g，五味子6g，麦冬9g，款冬花9g，蜂蜜30ml。每日1剂，水煎分早晚2次口服，服15剂后咳嗽消失、无痰、眠安。
按语：咳嗽分为外感及内伤两类，如《医学入门》言“盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥”。该案患者无恶寒、发热、头痛等肺卫表证，病程较长，应为内伤咳嗽。因内生火热之邪，上客犯肺，“盖肺属金，金受火炼，则煎熬津液而成痰”，痰热不化，清肃无权，肺气上逆，则致咳嗽；热邪灼津，故痰液咯吐难出；口干咽燥、脉细数、舌苔少津皆为阴伤的表现。故以瓜蒌清肺润肠、开结涤痰为君，与贝母化痰止咳相须为用，配伍知母甘润清热，化橘红温燥理气，款冬花润肺止咳，桔梗宣肺化痰并引诸药入肺经，再加麦冬、蜂蜜养阴生津。同时，肺与大肠相表里，瓜蒌、化橘红、桔梗等宣肺化痰，开结滞理气机，启上通下，亦可祛除便秘。五味子益气滋阴，味酸收敛，可防止桔梗等宣发太过。全方清润开降并用，则咳逆自平。
本文摘自《中医杂志》2021 年1 月第62 卷第1 期。作者：韩慧莹，刘桂荣
