肾心痛证治精要
“肾心痛”是中医病名，始见于《内经·灵枢·厥病》篇，提出：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，佝偻者，肾心病也。”本病的发生与心肾阴阳虚衰、精血失于资生、手足少阴经脉失调、水火不能相济有关，其病位在心，病本在肾，本虚标实是发病的基础和条件，其结果是心脉痹阻，发为肾心痛。笔者着重论述辨治因肾虚所致心痛的临床思路与方法。1 定义与范围因肾阴肾阳虚损，心阴心阳失于濡养温煦，而致心脉痹阻引起心痛者，称之为“肾心痛”。证见心痛彻背，背痛彻心，胸背拘急，畏寒肢冷，腰膝酸软，佝偻不伸，足附浮肿；或面色苍白、惊恐不安、冷汗自出等，舌体胖，质淡，或紫暗有瘀点，苔白滑润；脉沉涩、细弱或结代，或头晕耳鸣、咽干、腰酸、五心烦热、夜热盗汗，舌红苔少，或有裂纹，脉沉细小数，或虚大无力。肾心痛相当于冠心病心绞痛的部分临床表现，而兼有肾经证候。2 发病机理肾虚是致病的主要原因 《素问·上古天真论》曰：“丈大…五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝衰筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极…。”人过中年肾气渐衰、病后失养等皆为致虚的原因。若肾阳虚，心君失于温煦，阳不胜阴，寒凝涩滞，心脉收引挛急，发为心痛。命门火衰致阳不化气，水气凌心，痰凝血瘀，心脉运行失畅，引起心痛。若肾阳虚气化失职，不能上济心阴，心脉失于濡养，虚风妄动而心脏络脉痉挛故而可发生心绞痛。若肾精亏虚，精不生髓，髓不生血，血脉失充，心脉失荣而发为心病。阳微阴弦是发病的主要病机 《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“阳微”是本虚，是发病的基础；“阴弦”是结果，是发病的机制。上焦胸阳不振，下焦阴寒偏盛，有如大地雪封冰冻，天空黑云密布之象，下焦水饮痰涎之阴邪上乘阳位，致痰浊、瘀血、气滞、寒凝等搏结，阻塞气机，心脉痹阻而发心痛。少阴经脉失调，是心脉阻滞的关键所在 少阴经循经路线是肾心痛临床表现部位。心肾同属阴经，手少阴心主火，居上焦；足少阴肾属水，居下焦。心肾借经络之通道上下连络，心火下蛰于肾，肾水上奉于心，水火既济，心肾交泰，则心火不亢，肾水不寒，能维持正常机体阴阳水火相对的动态平衡。精生髓，髓生血，肾精虚则血无从所生；血化精，心血虚，精无从所化。血虚则经脉失于流畅，精少则经脉涩滞。手足少阴经脉失于流畅，阴阳偏颇，水火未济，心肾不交，阳虚阴盛，心痛由然而生。肾心痛发作，临床表现部位与手足少阴经脉的分布密切相关 手少阴心经出心系，络小肠，支脉从心系上夹咽，联目系，至小指末端桡侧，与手太阳小肠经相接。足少阴经从足小趾始，斜走足心，出盘骨粗隆下…支脉出肺，络心，入胸中，与手厥阴心包络经相接。肾心痛临床表现与心肾经所主病候和循行部位有关。如：①咽干，咽喉发紧，咽痛（局部无红肿）。②肩痛，腋下痛，上肢内侧痛。③胸憋窒闷，心痛，背痛，腰脊痛。④气虚善恐，心惕惕，如人将捕之。⑤下肢内侧痛，足踝痛。这些临床特征与现代医学所称变异性心绞痛近似。惊恐致情志所伤，是发病的一大诱因 惊则气散，恐则气下。若肾虚失其封藏固摄之权，突如其来之惊吓恐惧，神明受伤，心脉挛缩而痛。现代医学研究亦证实，精神紧张恐惧、愤怒，恶梦及突然响声可使肾上腺交感反应明显增加，儿茶酚胺分泌量明显增高，交感活性物质的骤增引起Q-T间期延长以及冠状动脉痉挛，甚至引起心肌坏死。临床还应提请注意：有部分病人发病时只有轻微疼痛或仅表现为颈部发胀、嗓子发憋、吞咽困难，甚或毫无疼痛的感觉，只表现为呼吸困难或恶心欲吐、上腹部胀痛等胃肠道症状。少数患者，特别是高龄老人或体质很衰弱的人，发病后往往毫无疼痛感觉。故对于无典型心绞痛表现的患者，需要特别注意辨证，以免贻误治疗时机。3 辨证论治肾心痛可由肾虚及心，或心病及肾，心肾同病。肾阴虚不能上济心阴，肾精虚不能化生心血，肾阳虚不能温煦心阳，水火失济，心肾不交。五脏损伤，终必及肾，其病位在心，病本在肾，本虚标实，虚实夹杂。其疼痛多表现在手足、少阴二经循行路线部位，并应参考这二经是动所主病候，并伴见肾阴虚或肾阳虚、阴阳并虚等的兼证。其治以滋肾阴或壮肾阳为主，辅以和血化瘀或温化痰饮，或燮理阴阳，交通心肾。抓住肾虚的本，兼顾心痛的标，心痛急性发作时治标，缓则补肾，或心肾并调。要特别警惕有部分年老体虚、命门火衰的病人，其心病症状表现不明显，而病情却十分凶险。（1）肾气虚心痛证 人体的生长发育到衰老死亡是肾气由盛转衰的结果，这个过程主要通过肾之精气所产生的一种“天癸”物质所完成，“天癸”动态变化的过程也是肾气变化的过程。《素问·上古天真论》说：“丈夫…二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和故能有子。…七八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”“女子…二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”人到中年，肾气渐衰，阴阳俱损，天癸渐少，形体趋于老化，脉络趋于僵化，血流缓慢滞涩甚或瘀阻不通，而出现心痛等证候。临床表现：胸闷不舒，阵发心痛，心悸怔忡，健忘气怯，腰膝痿软，精神萎靡不振，阳痿滑精，畏寒肢冷；或见呼多吸少，喘促汗出；或见睡中遗尿，小便失禁；或见面色苍白，滑精频作；舌质淡，苔白；脉沉细无力，或间歇。治宜补肾气、滋肾阴、壮肾阳。方用《景岳全书》右归丸（熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子）加减，气虚血瘀酌加生黄芪、人参、丹参、桃仁等益气活血；乌药、桑螵蛸等以固摄肾气，滑精加龙骨、牡蛎、莲须、芡实等以固涩肾精。（2）肾阴虚心痛证 心阴靠肾阴不断地补充、滋养，才能血脉流畅，维持其正常的功能活动。肾阴虚、心阴失养可出现：①心阴虚，心血津液匮乏，脉道涩滞，心脉瘀阻，心肌失养而发心痛。②心肾阴虚、相火妄动，热炼津亏，血液粘缩，堵塞心脉，血流失畅，引发心痛。③心肾阴虚相火偏亢，心脉失于濡养，虚风上扰，所致之心脉痉挛故而可引起阵发性心绞痛。临床表现：心胸灼痛，头昏目眩，耳鸣，口干咽干，五心烦热或潮热，或骨蒸劳热，盗汗遗精，失眠，易做惊梦，小便短赤，舌质红，少苔或光剥无苔。少数病人阴虚内热伤及血分伴见齿衄或尿血。肾阴虚夹湿热则伴见膏淋下消（糖尿病性冠心病心绞痛）。治宜壮水滋肾，清热相火。方用《景岳全书》左归丸（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝）合《症因脉治》知柏天地煎（知母、黄柏、天门冬、生地黄）加减应用。考虑到兼有瘀血的病机，应适当加丹参、川芎、赤芍、桃仁、郁金等养血活血药物。伴有眩晕耳鸣加石决明、灵磁石；遗精加金樱子、复盆子等收敛固涩药。伴有血尿加女贞子、旱莲草、茜草、阿胶珠等凉血止血药。伴见下消证加黄芪、山药、苍术、枸杞、元参等。（3）肾阳虚心痛证 肾阳对人体各脏腑起着温煦生化作用。是推动各脏腑生理活动的原动力，正如《难经》所云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”。若肾阳亏虚，不能温煦心阳，致心阳不振，形成心肾阳虚。阳虚则生内寒，胸阳失于温煦鼓动，寒凝心脉，瘀阻不通，不通则痛。如阳虚复感寒邪，阴寒凝结胸中，胸阳不得伸展，心脉痹阻。《素问·调经论》指出：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”如阳虚不能化气行水，水湿内聚，致水气凌心。或水湿蕴结，凝为痰浊，阻闭心脉，气血失于正常流通；若命门元阳衰微，心阳失去鼓动的原动力，血流缓滞，则心痛猝然发作。多见于老年体衰病人，心痛虽不明显，但病情险恶，常危及生命，应严密观察，先为防治。临床表现：心痛彻背，呈阵发性绞痛，心悸气短，畏寒肢冷，神倦阳萎，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细或结代。或面浮足肿，阴下湿冷，或见五更泻，或突然昏仆，不省人事，目合口开，手撒遗尿之脱证。治宜温肾壮阳，益气活血。方用金匮肾气丸（干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子）合《景岳全书》保元汤（人参、甘草、肉桂、黄芪、糯米）加减。兼水肿者酌加温阳化气行水之药。兼见五更泻者，酌加《证治准绳》四神丸（补骨脂、肉豆寇、五味子、吴茱萸、生姜、大枣）以温阳厚肠。若见肾心痛的脱证，先益气回阳固脱，及中西医结合救治；兼见心律衰竭、脉数疾、气短、口唇紫绀等症，属中医心肾阳衰，水气凌心者，选用真武汤、人参汤、五苓散等方加减应用。兼见心律失常，病窦综合征者，酌用生脉散、人参养荣汤、麻黄附子细辛汤等。如频发早搏属湿邪阻滞者，在温阳的同时，加用祛湿化浊法，选藿朴夏苓汤、三仁汤灵活加减运用。（4）肾精虚心痛证 《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾藏先后天之精，精充则肾气旺。肾精不足，则不能生髓，髓不能生血，而精虚衰，心脉失营，而发心痛。临床表现：心胸隐痛，或阵发隐隐作痛，腰膝酸软，精神萎靡，健忘怔忡，眼花耳鸣，面色冀黑，毛枯发脱，阳痿，过早衰老，舌淡，苔白，脉多沉细无力，或细数，或结代。治宜填补肾精，养血活血。方用还少丹（熟地、山药、牛膝、杞果、山萸肉、茯苓、杜仲、远志、五味子、楮实子、小茴香、巴乾天、肉苁蓉、石菖蒲）合四物汤（当归、川芎、白芍、熟地）加减，可酌加紫河车、龟鹿胶、阿胶等血肉有情之物。（5）心肾不交心痛证 心主火，肾主水，心火下降，肾水上升，水火既济，心肾交泰，阴平阳秘，精神乃治。如肾阴虚不能上济心阴，致心火独亢于上，反而下汲肾水，久则肾阴肾精不足，先天告匮，心阴心血更亏，而形成恶性循环，手足少阴二经经脉功能失调，心脉失养，心神不安，心痛频作。临床表现：心胸憋闷灼痛、心烦懊憹、失眠多梦、腰膝酸软、烘热盗汗、五心烦热、咽干口干、舌红少苔、脉细数等症。治宜交通心肾，养血通络。方用《伤寒论》黄连阿胶鸡子黄汤合《韩氏医通》交泰丸（黄连、肉桂），或《摄生秘剖》天王补心丹（生地黄、五味子、当归、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、朱砂），根据临床不同病情，灵活加减应用。（6）惊恐伤肾心痛证 《阴阳应象大论》曰：“恐伤肾”。《素问·举痛论》曰：“惊则气乱，惊则心无所倚，神无所归，虚无所定，故气乱矣。恐则气下，…恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气下行矣。”《宣明五气论》曰：“五情所并：…并于肾则恐。”《类证治裁》曰：“惊恐伤神，心虚不安。”大惊卒恐，则精神内损，肾气受伤，气陷于下。肾气损则精气怯，致惶惶然不可终日，惕惕然如人将捕之。现代法医，对因受惊吓死亡的人尸检，发现心肌断裂。临床表现：心痛频作，精神紧张，焦虑恐惧，濒死感，恶闻响声，心悸不安，失眠，恶梦频作，或二便失禁。舌红，苔薄白，脉弦紧小数，或细弦。对此类证候治疗，务使病人消除顾虑，使其精神有依托，避免情绪紧张，改善周围环境，避免突然响动及暗示性语言。再治以补益肾气，安神定志。方用《普济本事书》茯神散（茯神、熟地黄、白芍、川芎、白茯苓、桔梗、远志、人参、大枣）酌加珍珠粉、琥珀粉、生龙齿、灵磁石等活血安神药。4 病案举例【例一】张某某，男，62岁。1993年4月7日初诊。患者3年来常感心悸，乏力，咽中阵发性紧缩感，曾到多家医院检查，确诊为冠心病，经用药疗效不显。现主要证候：咽喉部反复出现发紧发憋感，同时胸闷隐痛亦加重，伴见心悸怔忡，腰酸痛，精神不振，乏力倦怠，阳痿，肢冷。舌质淡红，苔白，脉沉涩、或结代。心电图示：左束支传导阻滞，频发早搏，心肌供血不足。诊断：冠心病心绞痛，中医辨证肾心痛。治以温肾助阳，益精填髓，佐以行气和血。药用熟地12g，山药10g，鹿角胶6g（烊化），菟丝子10g，枸杞子10g，制附片6g，仙灵脾12g，当归10g，丹参15g，玉蝴蝶12g，6剂，水煎服。服上方后，精神好转，嗓子发憋感次数减少，但仍有心悸、乏力、脉搏间歇频作。上方加细辛3g，太子参12g以益气通阳。在此基础上，先后加减用生龙牡、肉苁蓉、桂枝尖、炒桑枝、绿萼梅等。共治疗4个月，服药百余剂，临床证状消失，心电图改善。嘱其慎起居，避风寒，节饮食，继以金匮肾气丸善后。【例二】任某某，女，53岁。1992年4月15日初诊。胸闷，阵发性胸痛，浮肿3年余，加重5个月。患者于1988年春节间，因突受寒冷刺激，出现胸部憋闷，伴左侧胸痛，并放射至左臂内侧，剧痛难忍，伴窒息感，数分钟后疼痛自行缓解，但周身瘫软，大汗出，因上述现象连续发作而去医院诊治，确诊为：冠心病心绞痛。给予“消心痛”、“心痛定”，静脉滴丹参注射液，治疗1月余，症状缓解。此后胸痛连及后背等证间断性发作，伴有面部及下肢浮肿，便溏，恶寒肢冷等证。今年春节再度胸痛大发作而住院治疗，经中西医诊治疼痛缓解，病人要求出院来本院门诊求治。现主要证候：神疲乏力，精神萎糜，面部虚浮，语言低微，心悸短气，阵发胸部憋闷，疼痛连及胸痛及左臂腰膝酸软，下肢凹陷性浮肿，四末欠温、大便溏，小便频，尿少，舌淡红，质胖，有齿痕，苔白滑，脉沉细或小数。心电图示：下壁心肌梗塞，伴心房纤颤，诊断为冠心病心肌梗塞，心房纤颤，心绞痛。中医诊断：肾阳虚心痛。治以温肾壮阳，益气健脾。真武汤合四君子汤加减：制附子6g，干姜15g，白芍10g，白术10g，太子参129g，丹参15g，川芎9g，巴乾天15g，桑寄生15g，上油桂粉（冲服）4g，檀香（后下）6g。7剂，水煎服。
患者服上方后，胸痛发作次数明显减少，怯冷减轻，浮肿消退大半、法契病机，守法不更，继服上方。后在上方基础上加减进退，用西洋参、黄芪、当归、泽兰、杜仲、狗脊等药。共服70余剂，诸证明显减轻，心绞痛未再发作，心电图示：陈旧性心肌梗塞。嘱慎防风寒，勿劳累，常服金匮肾气丸或济生肾气丸，以善其后。