山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第十五讲——房性心律失常
本帖最后由 htchb 于 2011-8-26 16:16 编辑
（三）房性心律失常
房性心律失常就是一位节律点起源于心房的心律失常。常见房性心律失常有房性早搏、房速、房颤、房扑等。但这一节主要向大家介绍有关房性早搏与各种房性心动过速的心电图诊断。房颤、房扑分出另一节介绍。下面首先讲房性早搏。
1、房性早搏
房性早搏概念：房性早搏是指提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇<2P-P）。
房早的概念是提前出现的P`-QRS-T波群，但时有的房早未下传，P`波后面没有QRS。所以考试时记住：提前出现的P`波是诊断房性早搏的关键鉴别要点。这点很重要！
图2-55
房性早搏1
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2011-8-16 18:50
本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS与窦性下传的基本一致，QRS时限、形态都正常，习惯称为室上性的QRS。后一个房早下传产生的QRS则宽大畸形，我们称它为室内差异传导。
这幅图的诊断：1、窦性心律。2、房性早搏伴室内差异传导。
房性早搏象这样的图大家都很清楚！所以提一下就可以了！
通过此图还要求大家理解：如何确认房早的P`波，只有确认了房性早搏的P`波，才能与交界早的鉴别，房性早搏伴差传也才能与室性早搏鉴别。其次是要理解什么是代偿完全及不完全的产生机理。
如何找出提前出现的P`波？这是诊断房性早搏的关键。
象这份图前一个房早容易看，后一个落在T波顶峰稍前，使T波出现顶切迹畸形，就要注意分析了。
个别落在T波正顶部就更难确认。这样就看可能埋有P波的T波电压、形态来分析，必要时要结合代偿间歇一起来分析。
图2-56
房性早搏2
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2011-8-16 18:51
这份图房性早搏的P`波正好落在T波顶峰上，由于正向P与正向T叠加，是T波增高。这个房早的代偿间歇也是不完全的。注意，在肢导联还要有个连发的房早P`波别漏诊啊！
为什么说图2-55 第二个房早起点落在T波顶峰之前？怎么定？
图2-57
房性早搏3
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2011-8-16 18:51
这是图2-55 第二个房性早搏部分。大家已经懂得这里有个房早P波，还要懂得怎么定这个房早的P波从哪里开始。房性早搏落在ST段上、T-P段上的好分辨，落在T波上的就难确定些。这份图正常的ST段夹T波的交角很钝，T波的升支上升缓慢的，而这个埋有P波的T波升支明显陡峭，ST-T夹角变锐利了！说明该T波升支突然变陡部分就是P波的升支，非T波的升支！
这是心电图分析的基本功之一，必须学会这样分辨落在T波上的房早从哪里开始！不然要你画梯形图就无法确定房早的心房线从哪里开始。
此外，还要理解：P-P`（配对时间）与P`-P（代偿间歇）及P-P`+ P`-P＜2个P-P（代偿不完全），或P-P`+ P`-P＝2个P-P（代偿完全），或P-P`+ P`-P＞2个P-P（过代偿）的机理。
P-P`的P是房早前的窦性P波的起点，P`就是房早的P波起点，也就是说P- P`是房性早搏P`波的配对时间或联律间距了。
P-P`+ P`-P＜2个P-P（代偿不完全），如下图所示：
图2-58
房性早搏与其梯形图
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2011-8-16 18:51
在这份图上如何看房性早搏代偿不完全？
看图前首先要明确梯形图的右边这一列字母及意义。S表示窦房结，S-A表示窦房交界区，A表示心房，A-V表示房室交界区，V表示心室，梯形图由上向下像梯形的曲线就分别表示从窦房结激动到心室激动的过程及时间先后，那里标出的时间分别表示前后梯形曲线竖线间的时间间距及呈斜形线起点至终点的时间间距。
通过这份图可以看出房性早搏来得较早，激动心房后逆传到窦房结（梯形图上行中间箭头处），此时离窦房结正常发放激动还有一些时间（这份图显示是还差890-830=60ms)，此时窦房结但正处于应激状态，房性激动就使窦房结提前除极。窦房结就当此次除极是自己正常除极一样，以正常发放冲动的时间间隔（890ms）继续发放激动（重整节律）。
房性早搏在离前次窦房结激动刚830ms就传入窦房结，使窦房结提前除极（激动）了，窦房结又在此激动后890ms再发放激动（节律重整）。这样一来，窦房结的配对时间（830ms）+代偿间歇（890ms）=1720ms，就小于2个S-S（2×890=1780ms）。用P波算代偿不完全，就是P-P`(600)+P`-P(1120)<2个P-P（1780ms）
P-P`+ P`-P＝2个P-P就是代偿完全
如果房早发生稍晚一些，房早激动心房后逆传中，窦房结已经正常发出激动，大家在半路相遇（窦房交界处互相干扰），不能使窦结提前除极，这样一来，就没有干扰到正常窦房结的节律。所以就代偿完全。
至于过代偿则与存在隐匿性窦房折返有关（省略）。注意窦性心律不齐会对代偿间歇有影响。P-P`+P`-P＞2个P-P就是过代偿。
图2-59
房性早搏代偿完全与过代偿心电图
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2011-8-16 18:51
这份图由于窦性心律有点不齐，梯形图就不画了。上面做了标志说明，大家理解什么叫代偿完全，什么叫过代偿就可以了。
我的一个朋友已经是心血管病科的主治医师，90年去杭州某医院CCU进修心电监护，申请与批准都是半年时间。去到后，科主任问：你的心电图知识掌握怎样？他回答：基本掌握心电图诊断知识。结果主任要他回答：房早的基本概念与为何代偿不完全。后一个问题房早为何代偿不完全，没有答对。主任就说。还不行！你先去心电图室学习3个月心电图，再过来。这样一来，半年进修成了九个月！冤不冤？
所以别看这些很基本的知识，作为心电图专职医生，必须逐渐掌握。三基考试、内科主治资格（职称）考试都有可能考到。
要掌握，就必须先理解！现在这样详细给大家讲解目的就是要大家理解这些基本知识！
此外，还要对一些概念要了解清楚，如配对时间、配对间距、联律间距及偶联时间都是一回事，就是指早搏与前一个主导心搏的间距。
代偿间歇、早搏后间期、回转时间，补偿间期等也是一回事，是指早搏后直至基本心律或主导心律的心搏出现的一段较长的时间。
不同出题的老师可能用不同的称呼，别只知其一，不知其二。
至于房性早博什么情况下算偶发，什么情况下算频发，记录图片短的往往不好分辨。
以前用单导联记录时，我习惯在常规12导联中有四个或四个以上导联有早博，就诊断频发性，否则就是偶发性。
现在心电图都用自动记录的了，总共才记录5-8秒的图，怎么诊断，我看不分偶发还是频发算了，或看电脑下的诊断是否频发，照着下是了。
为了多记录几秒图，我习惯使用6导联同步编排记录心电图，而且肢导联与胸导联不同步排列。如果明知有心律失常或记录前发现明显心律失常的话，最好最1分钟节律导联记录II长条（单导或三导联联心电图）
图2-60
房性早搏二联律伴差传心电图
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2011-8-16 18:51
本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个差传不明显外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。
这个图如果无倒数第二组有无明显差传的房早，对于新手来说还不敢大胆下诊断。
不同导联房早的P波清晰度不一致，这里最清楚的是I、aVL导联的P`波，T波后一个切迹处是P`波的位置（箭头所指处）。aVR导联也算清晰（红色箭头处），aVR的房早P波虽与T波一样倒置，但宽度完全不一致。所以红色箭头指向的倒置小波是房性早搏的P波。
从红色线条间看，没有房早的T波是光滑的，其它提前的QRS前的T波近QRS处明显切迹，V1最清楚。
如果仅给V3-V6中其中一个导联，就难分辨了。所以你们以后上传网上求助于别人的图尽量给12导联+V1或II长条。切忌只给一个导联。
如果这份图没有倒数第二组，全部呈二联律能算出房早的代偿间歇吗？网上常有人问这个问题。
大家说说房早二联律怎么算代偿间歇完全或不完全？算不出来，因为你不知道基本窦性心律周期！
图2-61
房性早搏三联律心电图
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2011-8-16 18:51
这份图每2个窦性下传的QRS波后有1个下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。
这里找房早的P波比较容易找一些。房早后的T波与T-P段很清晰，而有房P处与T波降支根部明显切迹。这也是确定房早P的依据！
但要注意与U波区分。房早下传伴差传不算明显，其T波与正常下传的T波是一样的。
图2-62
成对房早构成所谓的真性房早三联律心电图
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2011-8-16 18:52
这个图是三通道动态心电图。三通道分别是MV5、MV1与MaVF。V1前面加M就是模拟导联的意思。如MV1就是模拟V1导联，只是模拟，不是真正的V1导联，图形是有差别的
这份图一个窦性P波下传后接着连发两个房性早搏，并都下传心室，并形成形态不大一致的一对宽大畸形的QRS波。这里的房性P`波部分很不清楚，就要靠金睛火眼去观察了。只要认真观察，房早的P波还是可以肯定的。三个通道，只要有一个通道明显就可以肯定，一般T波相对低的导联P`波就相对好分辨。如最后一组，第一个房早P`波在MaVF好看，后一个则在MV1导联好看。
动态心电图早搏分类最麻烦的就是房早伴差传，电脑常常判断为室早，需要人工校对与修改。如果房早伴差传与室早都有就比较麻烦。
真性房早三联律也好，成对房早也好，就是那么回事。我认为怎么诊断都行！
后面一个宽的QRS与房性反复心律鉴别较难。两个宽QRS距离小于0.5秒。符合反复心搏出现的时间。如何区别，主要看两个宽QRS间的P波是否逆行P波，且R-P大于P-R。在电脑屏幕上分析是要有点功底才不会弄错！
大家说说两个宽QRS间的P波是逆行P波吗？
MV1导联不好说，但MaVF与MV5导联不象是倒置的P，所以还是考虑房早连发两个，第二个不是反复心搏！
如果房性反复心律，两个宽QRS间的P波必须是逆行P波。
注意两个差传的QRS形态是有差别的！主要后面一个离前面一个太近了！下传到右束支时又落在前一次激动的不应期上。但时相不同，所以同是右束支阻滞，形态与前一个也有所不同。
图2-63
构成不同比例的房早联律心电图
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2011-8-16 18:52
这个图算几联律？
这里呈交替性的三、四联律为主。但有一组仅1个窦性P，1个房性P构成一组。所以诊断：窦性心动过速，房性早搏二～四联律。
此外，房性P波来自左房还是右房什么地方？也需要明白！房早的P波方向与窦P基本一致，应该来自右房上部。
分析心律失常一定要找P波清晰的导联。此外，图片要记录好，有心律失常的尽量记录节律导联。大家能想象得到上面这个诊断房性早搏二～四联的病人1分钟节律导联会是什么问题？不做就漏诊了！
图2-64
图2-63图的节律导联心电图
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2011-8-16 18:52
这个图是扫描图，当时扫描得不好！节律导联不能贮存在卡里，这是12导联心电图机不好的地方，还是心电工作站好！心电工作站遇到此情况采样90秒就可以了。
这个图与上面的图是同一个病人的心电图，图片显示时间相隔2秒钟。其II长条，就不是房早二～四联律了，而是房早、房速、房扑、房颤都有！不做1分钟节律导联就漏诊了。
图2-64
拆分图1
如果只记录记录到这里，只能诊断短阵房速。倒数第2、3个较小的P波可以用房内差异传导（钟氏现象）解释！
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2011-8-16 18:52
图2-64
拆分图2
如果记录到这里就不是房早、房速了
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2011-8-16 18:52
这里算颤还是扑？
图2-64
拆分图3
这里呢？
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2011-8-16 18:52
图2-64
拆分图4
这里是扑吗？符合“Bix法则”吗？
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2011-8-16 18:52
用这个图的目的是，遇到心律失常需要做1分钟节律导联。
Bix法则的定义：Hamld Bix曾提出：“当室上性心动过速发作时．如果在2个QRS波中间看到1个P(或F)波。就应该考虑到可能有另一个P(或F)隐藏在QRS波内”。注意“应该考虑到可能有”，就不一定符合此心律的都有，必须有苗头。这里符合的依据第2个QRS与倒数第2个QRS终末有个小r`波样隆起，及第2个QRS后的T波切迹，符合F-F规律。
图2-65
受阻性房早搏心电图1
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2011-8-16 18:52
受阻性房早搏也叫房早未下传。本图提前出现的P`波，其后无下传的QRS波，代偿间歇不完全。
本图有3个提前的P`波未下传，P`波方向与窦性一致，不用考虑逆行P波。
受阻性房早搏如果是逆行P波，要注意与窦反复心搏的房性回搏的P波鉴别。
这幅图记录时间不够10秒，有三个早搏可以下“频发性受阻性房性早搏”。
附加图例：我在爱爱医上的教案中在这个位置的图片。是否也考虑房早未下传？
图2-66
受阻性房早搏心电图2
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2011-8-16 18:52
这份图是我在爱爱医上教案之二的图例。解释为受阻性房性早搏。教案放了这么久，也没有人提出质疑！
现在再衡量一下，这个解释为受阻性房性早搏的逆行P波，能排除窦性（夺获）反复搏动的房性回波吗？
粗看起来这份图：
1）（长间歇的）T波起始处的P波符合逆行P波；2）P-P`恒定440ms，小于一般反复搏动要求的500ms；3）R-P`似恒定270ms。
但放大再划分似乎R-P不恒定了。
图2-66-1
受阻性房早搏心电图拆分图
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2011-8-16 18:53
这份图由于未下传的P`波符合逆行P波的标准，应该考虑是否窦性反复心律。如果R-P`不恒定，就只能考虑受阻性房性早搏了。
QRS后有逆P时，R-P恒定是考虑折返的依据之一，因为一般房早与前一个窦性下传的QRS是没有固定关系的，它不象联律固定的室早是前一个QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是绝对的。如前面一幅受阻性房性早搏心电图。是巧合？还是有其它原因，就不清楚了。有人认为是钩拢现象，是不是？不好说！也许还有其它机理，等待大家去发现。
所以这份图还是考虑房早未下传。！但为了更准确，举例讲受阻性房性早搏还是用非逆行的P`波的图2-65 这幅图好！
图2-66这幅图最后怎么下诊断？
这幅图第一个P-R短的是交界性逸搏，且三组第一个的P-R是不等的。这个长R-R1.3秒了，出现交界性逸搏是合理的！而第二个是窦P下传！
综合起来可以诊断：1、窦性心律。2、交界性逸搏、窦性夺获房性早搏三联律。
也可以这样下：1-窦性心律。2、受阻性房性早搏三联律。3、交界性逸搏。
最近讨论心电图时常有学员说：诊断窦性心律需要有连续三个或三个以上才能诊断窦性心律。象这份图两个窦性P波一个房早，呈三联律，没有连续三个窦性P波。所以第一个诊断应该是：窦性心搏+异位心律。注意是窦性心搏，不是窦性心律。
大家说说，这种情况你们是怎么诊断的？
我以为，主导心律还是窦性的！受阻性房性早搏，或房性回波，属于额外的搏动。这份图由于有一个房早未下传构成三联律，所以窦性P没有呈连续三个！如果记录长一些，没有房早了，就全是窦性心律的P波了！一般房早极少长时间的！
窦性心搏还是窦性心律--------规范化标准名词中有没有“窦性心搏”这个诊断？我没有认真看过，我的印象中好像只有窦性心律。
至于：写成：1、窦性心律+异位心律。很多单位在频发性早搏时第一个诊断这样写！是习惯问题！频发性早搏，或一幅图异位激动比窦性激动多时，我也爱这样书写第一诊断。
但很多单位不用，还是分开下诊断；如：1、窦性心律。2、频发性室性早搏。
所以是不是这样下第一诊断，要看你所在的单位习惯，不好统一！
下面介绍房性心动过速
2、房性心动过速
房性心动过速（atrialtachycardia）简称房速，为异位节律点起源于心房的心动过速。QRS为室上性，其前可见相关P`波，P`波的形态随异位起搏点在心房的位置而异。无房室结及旁路参与，为临床较常见的一种心律失常，常在器质性心脏病变基础上发生。
房速的分类目前看法不大一致。
（1）
以临床特点分：①阵发性房速或早搏性房性心动过速。起止突然，时间短暂，由房性早搏诱发，一般房性早搏连发3个及3个以上就称阵发型房速了，有的又称短阵性房速。频率在100-220次/分之间。程序刺激易诱发与终止，提示有折返或触发机制引起，抗心律失常的药物治疗易于控制；如为持续性房速，发作时间超过半天以上，程序刺激易往往不能诱发与终止，提示自律性增高所致，抗心律失常的药物治疗难以控制。此外，频率大于160次/分，能清楚看出房性P波的阵发性室上性心动过速，一般明确诊断为阵发性房性心动过速。②非阵发性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指连续3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-140次/分，多在100次/分。
（2）
以心电图所见的形态分单源性房速与多源性房速。
（3）目前也有按照电生理机制分型为房内折返性心动过速、自律性房性心动过速。其中还有特殊类型的慢性房速、多源性房速、混乱性房性心动过速及肌袖性房性心动过速等等。
图2-67
短阵房性心动过速2：1传导
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2011-8-16 18:53
前面已经讲过早搏连续3个或3个以上就诊断短阵心动过速。
本图见两阵频率约为205次/分的连续的P`波，每2个P`波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P`波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上），故不能下传。此图的房性P波在III导联清晰。某些导联前后P`波不一样。
图2-67-1
短阵房性心动过速2：1传导拆分图1
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2011-8-16 18:53
同是一阵房速，同是II导联，前面几个P`波不够清晰，后面的却很清晰！两阵都差不多！
是什么原因？算房内差异传导---钟氏现象吗？算！
图2-67-2
短阵房性心动过速2：1传导拆分图2
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2011-8-16 18:53
大家看看前段第一个标志房早的地方（箭头处）是不是有一个房性P波？
应该有一个房性P`波。对照前一个下传的QRS-T的T波，与这个T波有点差别。这里明显倒置，与后面的房性P一样。
这个图的第一个诊断，也是应该下窦性心律，也可以是窦性心律+异位心律。第二个才是短阵房速！
这里也没有连续三个窦性P波！
这份图诊断短阵房速，一般不会错，但容易漏掉另一个未下传的房性P波。需认真观察辨认。
注意，这种房速如何与折返性房速区别？这里的短阵房速的P`-P`是不等的，含有QRS的P`-P`比较短，类似室相性窦不齐，而且出现二度房室传导阻滞，故考虑自律性增高的房速。折返性房速的P-P应该是基本相等的，一般不产生二度房室传导阻滞。
图2-68
自律性房速—有加温现象
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2011-8-16 18:53
自律性房性心动过速频率通常<150次/分；P`波形态与方向由起搏点在心房部位而定；呈短阵反复发作，也可以是持久性的；心动过速开始有P`-P`逐渐缩短现象，即“温醒”现象或“加温”现象；多伴二度房室阻滞或束支阻滞；刺激迷走神经不能使房速终止；心房程序刺激不能诱发与终止。
图2-69
多源性房性早搏、短阵房性心动过速1
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2011-8-16 18:53
这这份图是II长条记录心电图。见频发提前的P`-QRS-T波群， P`波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传QRS个别宽大畸形（差传）。
这幅图提前出现的、标志有P1-P5的五个P波形态应该是不一致的，也就是说房早是多源性的。
本图心电特征分析：这份图应该有窦性P波，并下传，窦性P波电压达到0.25mV；但多数P波不是窦性的，而且P`形态超过三种以上，没有连续三个相同来源的P波。还有一个特征是多个P`波落在T波根部前的ST段上，但还能下传心室，只是P-R比其它落在T波后的延长，这种现象又称P-R>T-R现象。II导联ST段呈下斜型压低0.05mV，伴T波倒置。
所以最后这样的诊断：1、窦性心律+异位心律。2、混乱性房性心动过速伴差传。3、P-R大于T-R现象。4、肺型P波。5、ST-T改变。
干扰性P-R延长一般不下诊断，特别下了P-R大于T-R现象后更不用再下干扰性P-R延长。
大家看这样诊断可以吗？
注意这幅图有一种特别的现象：在上一行，标志有P2的这个P波没有下传心室，称受阻性房性早搏。而联律间距比它更短的P波，如这行倒数第2个P波，下行中间标有P-R>T-R的这2个P波却也能下传心室，当然配对比它长的P波，如上一行第3、5个P波及倒数第3个P波也能下传心室。这种现象考虑属于裂隙现象。
裂隙现象[发生机制]：主要用分层阻滞解释。房室交接区不同水平的传导性和应激性不同，即近端的传导延迟区，远端的传导阻滞区。晚到的激动脱离了近端与远端的不应期，便得以通过；而早搏联律间期缩短时, 近端仍处于应激状态，若近端出现传导加速，激动过早到达尚未回复的远端部位，反而可发生传导阻滞；而更早到的激动适逢近端相对不应期的早期，缓慢下传至远端时已经脱离了不应期，仍能通过。上面这幅图就符合这种现象。
图2-70
房室交界区裂隙现象心电图
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2011-8-16 18:54
这是临床心电学杂志1998年第7期上郭继鸿教授“裂隙现象”一文上的图片（原来数字是手写的）。图片上3个房性早搏，第1个房早配对时间室56分秒，R-P间期为40分秒时，以P-R间期稍长过正常下传的P-R间期下传（18分秒），第2个房早配对时间50分秒，R-P间期为36分秒，没有下传。而第3个房早配对时间32分秒，R-P间期20分秒，却能以38分秒缓慢下传。这种现象就考虑是房室交界区存在着裂隙现象所致。即房室交接区不同水平的传导性和应激性不同，即近端的传导延迟区，远端的传导阻滞区。晚到的激动脱离了近端与远端的不应期，便得以通过；而早搏联律间期缩短时, 近端仍处于应激状态，若近端出现传导加速，激动过早到达尚未恢复的远端部位，反而可发生传导阻滞；而更早到的激动适逢近端相对不应期的早期，缓慢下传至远端时已经脱离了不应期，仍能通过。
图2-71
右束支上的裂隙现象电生理检查图
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2011-8-16 18:54
这是与上图同篇文章上的图片。该电生理检查显示，A图在配对时间600ms时给予S2刺激心房，下传心室S2-R为160ms，QRS时限正常；B图配对时间300ms，给予S2刺激心房，下传心室的QRS时限也正常；C、D图分别在配对时间为280、240ms给予S2刺激，下传心室的QRS变成完全性右束支传导阻滞图形，其中D图房室传导时间S2-R为200ms；而E、F图分别在配对时间为170、140ms更短时间内给予S2刺激，S2-R时间分别为350、390ms，即缓慢下传。这时心室的QRS又恢复正常。通过这份图也可以说右束支上存在裂隙现象。
图2-72
多源性房性早搏、短阵房性心动过速2
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2011-8-16 18:54
本图也有P波形态不一（见标注图起码4种不同的P波），P-P间期不整齐，P-R间期长短不一致的特征，全图也没有出现连续3个相同形态的P波控制心房。平均心率130次/分，也符合多源性房性心动过速或混乱性房性心动过速的心电图特征。
注意：出现多源性房性早搏或混乱性房性心律后，多数患者会发展为心房颤动，应该引起重视。找出原因及时治疗。
其它房性心动过速，如肌袖性房速、折返性房速等由于难找到合适病例，也不好诊断，就不讲了。