导读：今天学习《金匮要略》皂荚丸在肺系病中的运用。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”
皂荚丸由皂荚、蜜、枣膏组成。
现今临床上很少单独应用，而且对其疗效评价也缺少文献报道，因此注意重视对经典方的发掘和研究，实现在继承的基础上创新，是当代中医临床工作者必须重视的问题。
我在肺系病症的临床研究过程中，发现《金匮要略》皂荚丸方在辨证准确，加减得法的前提下，不仅疗效甚佳，而且有着较广的适应范围。
0 1 皂荚丸方的适应证候
从“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”的简短描述来看，其主要适应证是咳嗽喘息，胸部憋满，痰多黏稠如胶，咳唾不爽，但坐不得卧，大便难，苔腻及脉滑等，属于“痰浊壅肺”的咳喘实证。
由于痰浊壅塞，气道不利，肺失肃降，故“咳逆上气”；肺中稠痰随“上气”而出，故“时时吐浊”；由于痰浊壅盛，虽“吐”而咳逆喘满依然不减，卧则气逆更甚，所以“但坐不得眠”。
上述以“咳、痰、喘”为中心的症状，在慢性阻塞性肺病中最为常见。
由于本病患者不仅具有明显的气流阻塞特征，且伴有不同程度的气道高反应性，所以“咳逆上气”、“但坐不得眠”的症状非常突出，同时本病患者气道产生大量黏液分泌物，加之排痰不畅，痰液潴留，又易出现继发感染，更使症状难以缓解。
我认为，《金匮要略》皂荚丸方的中心主症，应定位在“浊”痰这个关键症状上，“浊”痰是引起“咳逆上气”的主要原因。
由于浊痰壅肺，肺失清肃，而“咳逆上气”、“但坐不得眠”。又因浊痰壅盛，且痰液黏稠难出，形成“顽痰胶固”，阻塞气道，促使气道阻力加大，通气障碍加重，病者虽“时时吐浊”，亦难以使“咳逆上气”症状缓解。因此，在治疗上必须加大“涤痰”的力度，而达到痰去则喘咳自止的目的。
0 2 皂荚丸方的择药背景
根据“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”的临床表现，显然属于“痰浊壅肺”，肺失肃降所致，此阶段如果应用咳嗽上气病中的射干麻黄汤之类温肺化痰（饮）、降逆平喘已是方不对证，病重药轻了。
因此，仲景选用具有宣壅导滞，利窍涤痰，药力峻猛的皂荚。为缓和其峻烈之性，故将皂荚酥炙蜜丸，枣膏调服以顾护脾胃，达到痰除而不伤正。
正如徐灵胎所云：“稠痰粘肺，不能清涤，非此不可。”
《经方实验录》也强调指出：“夫甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。惟近人不察，恒视若鸠毒，弃良药而不用，伊谁之过矣？”再次肯定皂荚清涤胶痰的重要功用。
皂荚始载于《神农本草经》，为豆科植物皂荚的果实或不育果实，前者称皂荚，后者称猪牙皂。以肥厚、色紫褐者为佳。
该药味辛、咸，性温，有毒，归肺、肝、胃、大肠经，能开壅塞之肺气，软化稠厚之顽痰，用于顽痰壅塞、喘咳气急之症。
尤其对咳喘痰多、胸满气急、难以平卧之肺实证有很好的效果。
现代药理实验研究也证明，皂荚有良好的祛痰作用，特别是在给药后第一小时为最强，说明其有一定的速效作用。
皂荚中所含的皂苷能刺激胃黏膜，反射性地促进呼吸道黏液分泌，从而产生祛痰作用。
0 3 皂荚的毒副作用
皂荚有溶血作用，但高等动物一般对其吸收很少，故口服并无溶血毒性，而主要表现为局部黏膜刺激作用，但如果服用量过大，或有胃肠黏膜损伤，则可产生溶血和其他组织细胞毒作用。
特别是中枢神经系统，可致先痉挛后麻痹，最后呼吸衰竭而死亡。国内曾有因服大剂量皂角煎剂（200g，混老醋一杯）而中毒死亡的报道。
我在临床上应用皂荚多年，从未发现有何副作用，常用量控制在6g，入煎剂，儿童和成年人用量相当。
这里我想推荐《妇人良方》中的千缗汤，该方是从《金匮》皂荚丸方演化而来，有继承创新的寓意，临床使用有较好的疗效。
该方由皂荚、半夏、甘草、生姜组成，主治“痰喘不能卧”和“风痰壅盛喘急，日夜不得卧，人扶而坐者”，认为方中“甘草能益脾，皂荚能去垢，半夏能破逆，曰千缗者，重其效也”。
同时，生姜和甘草具有“解毒”、“和中”的作用，能更好地体现《金匮》皂荚丸方除痰而不伤正的特点。
0 4 皂荚在肺系病中的应用
皂荚丸的病机重点是“痰浊壅肺”。
其症状特点是，咳喘痰多，痰黏稠成块，咯唾不爽，虽频吐稠痰而咳喘仍毫无缓解之势。
皂荚味辛而咸，辛以散结，咸以软坚，能宣壅导滞，利窍涤痰。又皂荚质润多油，有润肠通便之效，可使浊痰从大肠而去。
所以临床在严格辨证，合理配方的前提下，可广泛用于肺系病中。
现将临床运用体会交流如下：
一、慢性阻塞性肺疾病
本病在急性发作期，以合并感染为主要矛盾。
由于气道黏液分泌亢进，痰量增多，且多数患者排痰不畅，使痰液更加稠厚胶黏，甚至形成黏液栓子，进一步加重壅塞，致使“咳逆上气”、“但坐不得眠”的症状难以缓解，且有痰壅气闭的危险，这时必须用刺激性的祛痰药，加大涤痰的力度，以解除气道的壅塞。
常用的组方思路是以千缗汤合礞石滚痰丸为基础，作为“涤痰”的基本方药，取名为宣壅导痰汤，由皂荚6g、法半夏10g、生姜10g、生甘草10g、礞石20g、沉香木10g（入煎）、黄芩10g、生大黄10g组成。
应用本方的时机，主要定位在痰液稠厚胶黏，“时时吐浊”伴见痰郁化热的阶段。
若无明显痰郁化热的征象，仅是浊痰胶黏，可在辨证基础上，用千缗汤（皂荚、法半夏、生姜、甘草），常可收到相得益彰的效果。
二、支气管哮喘
哮喘迁延或哮喘持续状态，由于呼吸喘急，气津耗散，痰液黏稠难出，甚至“痰栓”形成，致使哮喘不易缓解，尤其是儿童和老年哮喘患者更为多见。
在临床上病人常说，如能使痰液轻松咯出，哮喘症状就可明显改善，由此可见治痰平喘的重要性。
常用治哮喘的经验方蠲哮汤（尊苗子、青皮、陈皮、牡荆子、槟榔、大黄、生姜等）与千缗汤或合礞石滚痰丸同时应用，平喘效果非常明显。
患者服药后大便随之通畅，咯痰顺畅，哮喘随之缓解。儿童服药后粪便中常夹有痰状黏液，3日后逐渐消失，反证了“肺与大肠相表里”理论的科学性和实用性，临床上值得重视。
三、支气管扩张症
本病为慢性化脓性炎症，患者常年持续咯吐黄脓痰，当出现急性感染时，不仅“时时吐浊”，且痰液胶黏程度日见加重，虽经反复、大量使用抗生素，有时感染症状仍难以控制，甚至“咳逆上气”症状不断加剧。
根据“有脓必排”的理论，加大排痰祛“浊”的力度，这对控制肺部感染，改善咳喘症状，有着极为重要的临床意义。
常以《金匮要略》治肠痈的薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤和宣壅导痰汤加减，用于治疗“浊”痰壅肺，"时时吐浊”的支气管扩张症排痰不畅。
其用药为：薏苡仁30g，熟附子10g，败酱草15~20g，丹皮10g，冬瓜仁30g，生大黄10g，桃仁10g，皂荚6g，法半夏10g，生姜10g，生甘草10g，礞石20g，黄芩10g，沉香木10g等。
服药后多数病人黏稠胶痰稀释，较易排出，痰量先多后少，“咳逆上气”症状随之改善，肺部啰音亦随之减少。
由于痰液黏稠度减轻，排痰较通畅，肺部感染逐渐控制，因而也在某种程度上使西药抗生素的抗炎作用得到有效提高。
0 5 典型病案
刘某，男，66岁。
反复咳嗽20年，多次住院确诊为慢性阻塞性肺疾病。本次发病因咳喘症状较重，而入省某医院住院，经抗感染、对症、支持治疗，患者症状改善不甚明显，且有加重趋势。
于1994年11月19日会诊时证见喘促甚急，憋气欲死，张口抬肩，呼长吸短，喉中痰鸣如拽锯，汗湿衣被，不能平卧，每咳出黄色稠黏状痰则喘憋减轻。
患者双目外突，四肢厥冷，面色潮红，口渴思饮，烦躁，大便干结，舌红暗而苔少，脉细数而弱。
查体：肺气肿征象，两肺呼吸音减弱，两下肺可闻及湿啰音及少量细小哮鸣音，心率124次/分，律齐。
血常规示：白细胞9.6x109/L，中性细胞74%，淋巴细胞26%。
血气分析示：PaCO265mmHg，PaO254mmHg，HCO3-28.6mmHg/L。
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病合并感染，呼衰Ⅱ型。
中医诊断：肺胀，喘证。
辨证为气阴两虚，顽痰阻肺，已显现内闭外脱之危象。治以涤痰开闭，益气救阴，回阳固脱。方用千缗汤、礞石滚痰丸、参附汤合生脉饮加减。
药用：皂荚6g，法半夏10g，礞石20g，沉香木10g，黄芩10g，生大黄10g，西洋参10g，熟附子10g，麦门冬i5g，五味子10g，煨龙牡各20g，山萸肉10g
每日1剂，水煎3次，每8小时服1次。另每次加服参茸黑锡丹1.5g，日2次。连服3天。
患者服药后，咳出大量黄黏胶痰，总量约300ml，大便日3~4次，下痰状黏液便多量，随之喘减过半，能平卧而眠，汗出明显减少，诸症改善，效不更方。
原方再进2剂，喘咳气逆基本缓解，稠黏胶痰消失，大便通畅，1~2次/日，已无痰状黏液粪便，饮食增加，体力改善，遂以验方益气护卫汤合蠲哮汤加减善后调理半月，症状完全缓解出院。
按语：由于患者“浊”痰壅肺，气道闭塞，肃降失常，故喘促甚急，气憋欲死。
汗湿衣被，既是喘甚逼汗外出，又是阳气失固，汗津外泄的危象；汗湿衣被，与四肢厥冷，脉细数而弱同见，是阳气外脱的典型症状。
面色潮红，口渴烦躁，舌红苔少，为阳损及阴，阴虚液亏所致；“肺与大肠相表里”，肺气壅塞，腑气不通，故大便干结；“浊”痰郁久化热，邪热郁闭，故痰黄黏稠。
由此可见，本病属寒热错杂，虚实互见，既有浊痰壅肺，气道阻塞，肺失肃降，郁而化热的肺实证（上实），又有阳损及阴，阴阳两虚，气阳欲脱的虚衰证（下虚），且已显见“内闭外脱”的危急征象。
在本案治疗过程中，必须妥善处理“内闭”与“外脱”的关系，才能实现病情的良性转机。
因此，在处方用药上，一方面用除痰最猛的皂荚涤痰宣壅；合礞石、沉香以破结软坚，下气坠痰；并伍以化痰除垢、散结消痞的半夏，以加强涤痰除浊之力；再配合黄芩、大黄上清肺热，下通腑气，以解除肺气郁闭。
诸药合用，可达到泻实除壅、利气平喘的目的。
另一方面，用参附汤合生脉散，以益气养阴、护阳固脱，并配合山萸肉、牡蛎以加大固脱之力度。
黑锡丹为温降镇摄救急之品，可起到温补元阳，以治下虚之本，降逆坠痰以治上实之标的作用，是一种补虚泻实、降逆定喘，具有急救功效的传统中成药。
本病案取得迅速平喘的效果，与黑锡丹救脱平喘的功效是分不开的。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——洪广祥》，洪广祥著，中国中医药出版社出版，2007.4。