柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法
作者/贾春华
关键词 肠激惹综合征 柴胡桂枝干姜汤 合方
以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征，得意于笔者导师刘渡舟教授的启示，先师以神来之笔论证柴胡桂枝干姜汤的审证关键在于“下利”。近10年来笔者致力于柴胡了桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征的临床观察，或单以本方取效，或以本方与它方相合而收功者难以百计，故撰此文，以期光大本方。
1柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽
柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见：其一，见于宋本《伤寒论》第147条，文曰“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”；其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》，名为柴胡桂姜汤，以“治疟寒多微有热，或但寒不热”两处所论，本方俱无治疗下利的载录，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑，若清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在，日本汉医古方派开山吉益东洞先生于《类聚方》中率先认识到本方所治“当有胸胁有动证”，《方机》本方条下亦注“胸腹有动者”，《家塾方与方极》亦将“腹中有动”列为本方主治症之一。“腹中有动”是日本汉医的常用术语，与中医学的“动悸”颇为相似，多提示有“水毒”为患。如果说认识到“水饮停蓄”尚不足以成为柴胡桂枝干姜汤治疗“下利”的直接依据，至尾台榕堂先生《类聚方广义》出，始将本方治疗“下利”大白于天下，该书于柴胡桂枝干姜汤条下已赫然标出本方治“大便溏薄”。至伤寒大师刘渡舟教授已将“下利”作为柴胡桂枝干姜汤的“主症”了。
2柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微
柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何，诸家认识颇不一致，纷争的焦点在于“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开，若汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停饮，是故渴而不呕”，从津液耗伤而立论；唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利，水结则津不升，故渴，此为五苓散证见一意也”，从“水饮内蓄”发微对此笔者更倾向于唐氏，何则？津液耗伤者，仲景鲜用桂枝、干姜，而水饮内停者，常以之温化，此其一；其二，言津液少者，必谓方中有栝楼根，以其能润燥生津，殊不知栝楼根与牡蛎相伍，意在利水，牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨，以为新用，故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄，渗于肠间所致，故温化水饮，散其结滞是治疗总则，方中柴胡和解升清，黄芩清利肝胆，干姜温中散寒，桂枝温阳化气，栝楼根生津止渴，锻牡蛎散结以固涩，炙甘草温培中土。是方寒温并用，肝脾双调，恰合肠激惹综合征肝郁脾虚，寒热错杂之病机。
3柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨
柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征，病程短暂，病势轻浅者，径与本方往往多效。而病程长久，病机复杂者，则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验，合方之时必先抓主症，“下利”为必备症状，并明辨下利特点。主症不明显者，宜综合所见诸症分析，以断病机所在。列表1于下以省篇幅。
表1柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点
相合方剂 功效 腹泻特征及主要兼症 病机
左金丸 清肝泻火降逆止呕 呕吐吞酸 胁肋胀痛 肝郁化火 肝火犯胃
二妙散 清热燥湿 大便粘腻 小便短赤 湿热下注或带下黄稠
薏苡附子败酱散 温阳祛湿解毒 大便粘腻 腹痛湿热内蕴 阳气温化
痛泻要方 疏肝健脾 泻必腹痛 泻后痛减 肝郁脾虚
参苓白术散 健脾益气渗湿止泻 下利 食谷不化 脾虚挟湿四肢倦怠 脘腹痞闷
四神丸 补肾健脾止泻 五更泄泻 腰膝酸软 脾肾虚寒不思饮食
桃花汤 涩肠止泻 久利不愈 甚则滑脱者 脾肾虚弱 固摄失司
金铃子散 行气止痛 腹痛较剧者 肝气郁滞
以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点，亦举其大要而矣。合方之时，务求病机相合，主症兼症相适。对相合方剂，乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减，或取方中主药以用之，即所谓“师其法而不泥其方”。合方首数或取两方相合者有之，取三四方相合者，亦非不可，惟以切中病机为要。
4典型病例
李某，男，38岁。职员。腹泻1年有余，每因饮酒或食用生冷后加重，发作时大便稀薄，日三四行或五六行，纤维肠镜、电了肠镜检查，无器质性病变。某医学院附属医院诊断为：肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解，但效果不著，食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10月求诊于余。自谓：泻利时作，腹胀腹痛，口苦咽干，两胁胀满，视其舌红苔腻，脉弦细数。辨为肝胆湿热，脾虚肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10g，锻牡蛎30g，桂枝、黄连、甘草各6g 7剂，水煎服。7日后，病人复诊，自述大便日一二次，且已成形，其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1月余而愈。随访未复发。
作者简介：贾春华，医学博士，主任医师、教授，博士生导师。先后就读于河北、安徽、北京等三所中医学院，11年的求学经历，分获学士、硕士、博士学位，在著名中医学家刘渡舟教授、周夕林教授指导下研究张仲景医学，从事临床、科研、教学30余年；2004～2006年在黄启福教授、王永炎院士、鲁兆麟教授指导下进行博士后研究工作。首届全国优秀中医临床人才研修项目遴选状元；获全国优秀教师、全国优秀中医临床人才称号；诊治患者20万人次。北京弘医堂中医医院出诊专家。