“张胜兵中医”
导语：类风湿性关节炎是临床最常见的风湿病之一，是一种以关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。有报道该病患者5-10年的致残率可高达60%，被称为不死的癌症，患者相当痛苦。本病相当于中医的“尪痹”，亦属“历节病”、“顽痹”、“骨痹”等病症范畴。最近治好了一例13年的类风湿性关节炎，现将具体治疗方法分享如下。
01
患者女，55岁。2021年08月09日初诊
主诉：四肢关节晨僵、疼痛13年
现病史：该患者自2008年以来出现四肢关节疼痛，晨起僵直，要活动以后才能缓解。经诊断为类风湿性关节炎，并多方治疗无效，最近一次检查类风湿因子285，C反应蛋白23.8，后寻医到我处就诊。
诊见：患者四肢关节对称性疼痛，自觉发热，右膝关节疼痛尤重，发热肿胀，且晨起僵直。患者因疼痛而致行动不便，睡眠欠佳。自觉汗多怕冷，晨起头晕，大小便可。舌红苔白滑，舌下瘀。
既往史：1998年乳腺癌切除，2018年因HPV子宫附件切除，肺结节，甲状腺结节，喘息性支气管炎慢阻肺，支气管扩张。
诊断：尪痹
证型：痰瘀阻络，瘀久化热，痰壅神窍证。
治以活血化瘀，清热通络，除痰安神。拟方独活寄生汤、桂枝加白虎汤、半夏白术天麻汤加减化裁。
处方：
羌活15g、独活15g、防风15g、油松节15g、薏苡仁30g、桑枝30g、桂枝10g、生白芍10g、乌梢蛇10g、全蝎10g、蜈蚣2条(共2g)、徐长卿15g(后下)、威灵仙30g、黄芪30g、法半夏15g、白术15g、天麻15g、蔓荆子10g、牡丹皮10g、赤芍10g、泽泻20g、茯苓15g、茯神15g、煅牡蛎30g(先煎)、浮小麦10g、五味子10g、炒酸枣仁15g、黄柏10g、生石膏15g(先煎)、知母10g、甘草10g、鸡血藤15g、络石藤15g、海风藤15g、路路通15g、木瓜15g、五加皮15g、桑寄生15g、怀牛膝30g、蜂房6g、秦艽15g、忍冬藤15g、老鹳草30g、豨莶草30g，10剂。
同时根据患者的具体情况，配制了一个疗程的调理体质的丸子药，配合水药治疗。
二诊，吃了8天的药 症状有所改善 已停止疼药。在上方基础上加瓜蒌、浙贝母。
处方如下：
羌活15g、独活15g、防风15g、油松节15g、薏苡仁30g、桑枝30g、桂枝10g、生白芍10g、乌梢蛇10g、全蝎10g、蜈蚣2条(共2g)、徐长卿15g(后下)、威灵仙30g、黄芪30g、法半夏30g、白术15g、天麻15g、蔓荆子10g、牡丹皮10g、赤芍10g、泽泻20g、茯苓15g、茯神15g、煅牡蛎30g(先煎)、浮小麦10g、五味子10g、炒酸枣仁15g、黄柏10g、生石膏15g(先煎)、知母10g、甘草10g、鸡血藤15g、络石藤15g、海风藤15g、路路通15g、木瓜15g、五加皮15g、桑寄生15g、怀牛膝30g、蜂房6g、秦艽15g、忍冬藤15g、老鹳草30g、豨莶草30g、瓜蒌20g、浙贝母30g。10剂
三诊：患者反馈头脑发懵稍有缓解，胸口的压迫感略有缓解，心慌睡眠差有缓解，吐黄痰略有缓解，全身的沉重感有缓解。但还是有小肚子有下坠感，腰部沉重感明显，出汗盗汗仍有，疲乏感没有缓解。除了三餐外基本都是躺着的状态，晨起会有僵硬感，各关节依旧疼痛。继用前方，加人参。
羌活15g、独活15g、防风15g、油松节15g、薏苡仁30g、桑枝30g、桂枝10g、生白芍10g、乌梢蛇10g、全蝎10g、蜈蚣2条(共2g)、徐长卿15g(后下)、威灵仙30g、黄芪30g、法半夏30g、白术15g、天麻15g、蔓荆子10g、牡丹皮10g、赤芍10g、泽泻20g、茯苓15g、茯神15g、煅牡蛎30g(先煎)、浮小麦10g、五味子10g、炒酸枣仁15g、黄柏10g、生石膏15g(先煎)、知母10g、甘草10g、鸡血藤15g、络石藤15g、海风藤15g、路路通15g、木瓜15g、五加皮15g、桑寄生15g、怀牛膝30g、蜂房6g、秦艽15g、忍冬藤15g、老鹳草30g、豨莶草30g、瓜蒌20g、浙贝母30g、人参10g(另煎)。10剂。
四诊：患者反馈小腹的下坠感缓解，腰部的不适缓解，胸部的压迫感缓解，头脑发懵感缓解，疲乏感缓解，好像双腿较之前有力量，之前坐久了都是需要扶个东西才能站起来，如今有缓解，心慌睡眠都有缓解，全身的沉重感有所缓解，咳吐黄痰有缓解，但还是有少量。右膝盖疼痛部位发热有缓解，但还是有。自汗盗汗，各部位关节的疼痛依旧。在前方基础上加附子。
处方如下：
羌活15g、独活15g、防风15g、油松节15g、薏苡仁30g、桑枝30g、桂枝10g、生白芍10g、乌梢蛇10g、全蝎10g、蜈蚣2条(共2g)、徐长卿15g(后下)、威灵仙30g、黄芪30g、法半夏30g、白术15g、天麻15g、蔓荆子10g、牡丹皮10g、赤芍10g、泽泻20g、茯苓15g、茯神15g、煅牡蛎30g(先煎)、浮小麦10g、五味子10g、炒酸枣仁15g、黄柏10g、生石膏15g(先煎)、知母10g、甘草10g、鸡血藤15g、络石藤15g、海风藤15g、路路通15g、木瓜15g、五加皮15g、桑寄生15g、怀牛膝30g、蜂房6g、秦艽15g、忍冬藤15g、老鹳草30g、豨莶草30g、人参10g(另煎)、附子6g。10剂。
之后患者一直按此方服药。患者坚持了近5个月的治疗，前几天反馈，各种症状几乎全部消失。疼痛的症状已经消失了，晨僵，肿胀全部没有了，头部昏沉沉的症状也消失了，疲乏无力的感觉没有了。
02
按：
类风湿性关节炎是临床最常见的风湿病之一，是一种以关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。该病主要病理特征为滑膜慢性增生，进一步影响软骨和造成骨质破坏，若得不到及时有效的治疗，病情反复活动，病程进展最终可导致关节破坏、畸形和功能障碍。有报道该病患者5-10年的致残率可高达60%。
本病相当于中医的“尪痹”，亦属“历节病”、“顽痹”、“骨痹”等病症范畴。发病多因寒冷、潮湿、疲劳、创伤等因素导致风寒湿等邪气闭阻经络，流注关节，气血运行受阻，不通则痛而发病;或因禀赋虚弱，病、产后调养失当，导致肝肾亏损、气血不足，外邪乘虚而入，邪痹经络，或日久痰瘀内生，留滞关节所致。以关节晨僵，小关节对称性、多发性肿痛，活动受限，甚至僵硬变形为主要表现的痹病类疾病。
本例患者患病10余年，四肢关节对称性疼痛，自觉发热，右膝关节疼痛尤重且晨起僵直，久病入络，痰瘀互结，留注关节，故以独活寄生汤加藤类、虫类药以除风湿，通经络，以白虎加桂枝汤以清热除烦，半夏白术天麻汤以化痰化痰熄风，健脾祛湿，更加煅牡蛎、浮小麦、五味子以敛汗，加茯神、炒酸枣仁以安神。二诊加瓜蒌与浙贝母以宽胸祛痰。后加人参以大补元气，附子以温补肾阳。由于该患者病程久，且基础病较多，故方子看起来比较大，然对于重病、久病、复杂病，非大方不足以治之也。一如打大歼灭战，非大兵团且集中优势兵力不足以完成。临证如临敌，用药如用兵。
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03
藤类药物在痹证中的应用：
藤类药物大多具有通经活络、舒筋止痛之功效。根据其四气五味之特性，归经主治之功效，在辨证立法处方之后精选藤类药兼作引经之药，可使药力直达病所，提高疗效。
1.忍冬藤：又名金银藤、二花藤、银花藤。甘寒,归肺、心、脾胃经。功能清热解毒，通经活络，是治疗急性风湿的理想药物，尤其是对关节红肿热痛，屈伸不利者当为首选药。一般用量30～45g，没有明显副作用。只要有热象，不论虚实均可用，是一味清热通络、消肿止痛的平稳药。
2.络石藤：苦、微寒，归心、肝、肾经，味苦能燥湿，性寒能清热。既能祛风除湿、通经活络，又有凉血消肿之效，多用于风湿热痹，其利关节、止疼痛、舒筋脉、止拘挛作用尤为突出，且善通络中之滞，肝肾之风湿痛痹者宜。
3.海风藤：辛苦、微温，归肝经。辛散苦燥温通，既能祛风除湿又能通经活络。善治络中之风，游走性疼痛，常用于肢节酸痛、筋脉拘挛之风湿痹痛。
4.清风藤：辛苦温。功能祛风湿通经络，用于风湿痹痛引起的肩背、腰、膝酸痛，其对镇痛之功效最显，特别是对晨僵有一定疗效。据现代药理研究对骨质的病理变化有改善作用。故强直性脊柱炎常用，但其气味辛、苦、温，对气虚汗多、阴虚阳亢者慎用。
5.天仙藤：又名天仙根、天仙屯，即马兜铃带叶茎藤，其气味苦温，入肝脾经，功能活血通络，利湿消肿，凡风湿痹痛兼有水湿且肿者最宜，该药有较好的镇痛作用。
6.石南藤：又名丁公藤、丁公寄、南藤、风藤，其气味辛、苦、温，无毒，归肝肾经，功能散风邪、补肝肾、祛风止痛、强筋健骨、善治诸风，不论虚实均宜。
7.鸡血藤：苦、甘、温，归肝肾经，苦泄温通，甘温补益，入血分，走经络，功能活血补血、舒筋活络、健筋骨、疗风瘫、除酸痛，为治血虚有瘀诸证之常用药。
在众多藤类药中，因鸡血藤既能补血又能行血，既能祛风又能解毒，既能消肿又能止痛，寒热无挡虚实不限，故在痹证的各种证型中均可选用。