北京中医医院皮肤科
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作者简介
底大可
副主任医师，中医外科学硕士，2009年毕业于成都中医药大学中医外科学专业（皮肤病与性病方向），师从艾儒棣教授。曾至北京大学第一医院皮肤科学习病理、首都医科大学附属北京中医医院进修中医，2017年赴新疆喀什地区第一人民医院援疆1年。
专长：湿疹/皮炎、银屑病、痤疮、带状疱疹、天疱疮等过敏性、炎症性皮肤病和自身免疫性疱病
诊疗方向：皮肤病的中西药内服、外用治疗和非药物疗法
科研工作：主持广东省中医药管理局课题1项、广东省科技厅课题1项，参与多项国家级、省级课题的研究，发表论文多篇，获国家发明专利2项。
学术任职：广东省中医药学会综合医院中医药工作委员会委员，广东省自然医学研究会-皮肤管理专业委员会委员，广东省医师协会援疆工作委员会委员，广东省保健协会皮肤保健与美容分会常委。
讲/课/内/容
（接上周三内容）那中药方面大家都很熟悉了，我们传统就是分为三型，在临床中我们观察到不管是怎么样体质比较虚弱的一个患者，一个老年患者，他在急性期的时候，他往往有这种肝胆湿热的一个表现，口干口苦、腹胀大便不通这样的表现，所以说我们在急性期的时候，我们可以用泻法来泻一下，然后大概用了几天以后，两三天以后，他急性度过以后，我们可以再改成一个补虚的方法。我们皮肤科医生跟内科医生不同的方面，除了整体辨证以外，我们会注重一些局部的一个治疗，特别是带状疱疹，因为它是跟我们的经络是有关系的，跟我们的部位，所以说我们会选择一些引经的药，这是我们与内科医生治病不同的地方，比如说在头面部的话，我们用菊花、羌活、白芷，上肢的话片姜黄和桑枝，胸部路路通、瓜蒌仁或枳壳等等。下面这些药物都是我们对症或者根据不同的部位来加的一些药物。然后特别注意的一点就是我们中医我们在这个整体辨证方面是比较有优势的，所以说大便不通的病人，我们一定要注意让他通大便。通大便的药物有很多，我们可以用大黄，可以用瓜蒌仁，也可以枳壳或麻仁。
第四个方面，我们最后一个方面就是我们看一下中医的外治疗法，我们中医也有很多我们特色的地方，我们的外治疗法有很多种，包括比如说针法、梅花针、火针、滚针，还有罐法、走罐法、闪罐法、坐罐法、火龙罐法，还有刺法，刺血放血、疱病清创，还有耳针的疗法，还有一些灸法，还有一些其他疗法，另外一些光疗，然后这么多的方法，我们是怎么来治疗？我们不是说一个病人来了，我们所有的方法都要给他用上，然后这样是不行的，因为他局部已经非常痛了，我们在又是扎针又是放血，然后又是局部注射的，他皮肤是经受不住这样的折腾的，所以我们的实际的选择就是非常关键的，包括我们西药，刚才说的那些西药我们也是有实际的选择，也不是说一个病人来了，所有的方法都上去，然后这样的病人他是很难耐受的，究竟是怎么选择？我们很多教科书里面都没有讲过，那都是从我们临床中我们摸索出来的。下面我就讲一下我的体会，欢迎大家批评指正。首先在水疱期的话，我们有个四部曲，四部曲首先清疱，另外一个拔罐，还有一个湿敷一个红外线，它的效果究竟怎么样？就像我们我们看病其实就像领兵打仗一样的，首先敌人来了，我们先派一支先锋,四部曲就像我们的先锋部队一样，用的好的话，它往往是可以起到一个奇功，非常好的效果。我在门诊上就遇到一个右颈部的红斑密集性的水疱，然后疼痛转侧都比较困难的患者，然后我就告诉他你可能需要住院，他说好我回家收拾东西，我明天来，我说可以，然后当时什么都没有开，我就说你先把疱清了。然后当时第二天来的时候，他的水疱已经全部结痂了，而且头部转动自如，他说他已经疼痛已经不怎么疼了，他问我还要不要住院？我说不用了，回家我给你开一些药物就可以了。我们清疱的方法有很多，那么可以有梅花针滚针，还有注射器的针的时候都可以，还有我们的火针，它的适用症是不同的，而不是说所有的人来了，我们都要有梅花之类的情况，有些人是不适合的，比如说有些水疱比较大比较散在的时候，我们是用棉花针来扣破的，有些是小比较密集的时候，我们可以用滚针把它的密度更大，然后刺激性更小一些，然后如果是水泡相对来说比较大，比较分散比较少的时候，我们可以注射起针头，然后把它扎破。另外一个如果是水疱又比较小，然后又比较少的话，不多的话，我们可以用手工的这种方法用火针一个把它扎破。都可以，但是我们要注意的是我们深度不能过深，因为我们的目的是把疱给捅破，把里面的水给放出来就可以了。我们的目的是把疱里面的水给放出来就可以了，而不要搞到真皮层，导致治疗的时候，患者的疼痛体验不好，一般情况一次就可以达到非常好的效果。如果第二天我们发现还有一些疱的话，我们可以继续再清一次，清完之后它的组织是有些水肿的，这时候我们进行一个拔罐，然后把多余的水分拔拔出来之后，它的皮肤是水淋淋的状态，我们就进行湿敷。湿敷的药物有很多，如果疼痛比较剧烈的话我们可以用氯化钠100毫升，利多卡因10毫升，庆大霉素8万单位。湿敷两次三次都可以，起到一个止痛，又可以收干水分预防感染的一个效果。如果不严重的话，我们可以用硼酸，依沙吖啶溶液来进行湿敷，可以起到消炎的效果。还有我们的中药都是非常好的，湿敷的时候，我们中药的选择一定不要太多味，我们就三四味，比如说马龙草、龙胆草、黄柏、大黄、苦参等这些药我们选个三四味就可以，但是每一种的药量要大。为什么这样子呢？因为我们湿敷的目的是拔干，所以说我们要把药浓度提高，这样才能起到一定的拔干的效果。第四个方面呢，就是当我们敷完了以后。那我们的皮肤还是有一些水水的，那我们这时候就照个红外线。它可以起到一个活血化瘀，拔干水分的作用，促进皮肤的早日结痂。下面这个患者，我们看到他右肩部的红斑是个血泡。然后比较深一些，因为它周围还是有比较多的红肿的，所以说它这个血泡一时半会是很难吸收的。然后在其他方面的配合之下，我们就及时的把这个泡清掉，右边这个图就是第二天我们查房的时候，清完泡以后，你看这个皮疹的面是非常的漂亮的，有一些糜烂面，但是呢没有疖泡，而且这个糜烂面和糜烂面中间的皮肤也变暗了，就证明整个皮肤的水肿是减轻了，所以他炎症也是减轻了，所以患者感觉到是比较轻松的。那这个患者，就是在右腰腹部的红斑水泡，它也是有些血泡。那我们也是做了一个清痂，把这个痂皮、泡壁给完全去掉。去掉以后呢，我们就用北京中医院赵老的贴邮票的方法用棉纱蘸一些生理盐水，减成小块贴到这个皮疹上。然后我们等到两三天以后呢，他这个干了以后就自然就脱落了，这样就起到非常好的一个拔干的效果。这个患者后背腰部的这个皮疹，我们看到清完以后他这个血泡、水泡基本上都没有了。露出来一些糜烂面。但是看起来感觉好像还是挺重，但是我们仔细观察水泡之间的正常皮肤它的颜色是变暗的，所以整体来说它的炎症反应还是减轻的，所以这样就会促进我们的愈合。另外当我们把水泡清完一两天之后，到了红斑有轻微的渗液的时候，我们是要进行湿敷的。包括我们那些中药西药，我们可以一天两次，或持续湿敷，或者是两次中药，两次西药都可以，根据皮肤的状态。还有患者的耐受度来掌握。另外一个我们就要配合照光，照光的话有两种，一种是紫外光，一种是红外光。那紫外光分a光和b光，a光波长比较长，穿透比较深。所以止痛效果是比较好的。如果疼痛比较显著的话我们一般用a光，那如果是皮肤的炎症红肿比较厉害，水泡比较严重的时候疼痛没那么严重，我们就用b光，如果是红斑水泡和疼痛都比较严重的时候呢，我们也可以选择两个光一起来照。红外线的照射它有一些冷的红外线，比如半导体，还有一些热的，比如说神灯，然后我们要根据皮肤的状态，如果有些病人皮肤是灼痛怕热，我们就用冷光，如果是皮肤稍微暗一些我们可以用神灯来照射。目的就是促进皮肤的进一步愈合，这些没有创伤性的操作可以多进行一些，包括湿敷、照光，我们可以红光和紫光每天都一起照。然后这样子促进伤口的愈合，这没有创伤性的治疗是不忌讳的，可以做多一些，特别在急性期，这样就是避免他这个病情的迁延。
那最后皮疹结痂的时候，我们要选择适当的一个时机再进行溶痂。我们有很多药选择，但是我们用的最多的就是红霉素眼膏，因为红霉素眼膏它是用到眼睛的。所以说它的心理程度的是非常好的，刺激性是非常低的，而且能起到一定的消炎、预防炎症的效果。我们看下面这个患者，他是在右胸部的，刚开始来的时候第一张图片。是有红斑，有水泡的，这时候我们就用湿敷，刚开始清疱，后来就湿敷照光。然后等到中间这张图片的时候，它的颜色就变暗了，水泡全部结痂了。这时候我就选择清泡，然后在最后这张图片的时候，我们看到一些淡红斑。然后水泡都已经消失了，炎症也是非常轻微的，基本上没有了。清痂时机的选择是非常重要的。就是当这个皮疹结痂炎症不重的时候，我们可以清痂，但是有些坏疽型的皮疹，他周围还有些炎症的时候，他这个结痂也有。那这时候我们就及时把它清掉，因为坏疽型的皮疹溃疡是比较深的，你拖的时间越长，它这个愈合越慢，所以说我们周围有炎症的时候呢，我们也可以先清一部分，然后根据情况可以清个两次三次。那清完之后呢，他有一个浅表的糜烂，或者是那些坏疽型的，脓疱型的，它会有一个浅的溃疡，那这时候我们就要用一些油性的东西，比如说甘草油、湿润烧伤膏、紫草油这些药物，给他一个湿性的一个环境来加速伤口的愈合。我们前面讲这么多，不管是对皮疹怎么样的处理，止痛始终是贯穿始终的，那止痛我们有很多的方法，首先就是照光，因为它是没有创的。很多皮肤病我们都是可以照光的，但是它都是两天或者一个星期照一次，或者是十天半个月照一次，但是带状疱疹的急性期的病程是非常短的，所以我们照光可以选择紫外线加红外线，一天各一次，就是Qd的照射方法促进愈合。另外一个就是耳针，耳针经过这么多年的发展也是有一个新的版本的指南，效果也是非常好，因为我们身体所有的脏腑经络也都在耳部有体现，有些医院也办的有这个学习班。我们可以双侧交替两三天治疗一次，关于治疗，现在我们往往是先通过耳部的按摩促进血液循环，从下往上，从外往内，先按前面，再按耳背。完了以后再局部的反应点，然后进行放血，完了最后的时候我们就采取一个耳穴压豆的办法，往往对那些疼痛，便秘，失眠的患者起到一个立竿见影的效果。但是它是不能持久的，所以其他方法还是要跟上。特别是些面瘫的病人，有些贴上耳针以后呢，他的脸立马就好很多，但是马上就又恢复之前的状态，所以我们只是一个方法来配合使用的。第三个方面就是针刺。我们一般选择阿是穴。我们要根据患者的耐受性来进行操作，如果是体质比较差的人我们不要天天来进行针刺，我们可以两天三天刺一次，针刺本身特别是阿是穴，他会引起疼痛。有创操作我们还是尽量少做。另外一个就是皮下或穴位的注射。也是跟针刺是一样的，很多患者是不能耐受的，所以我们也尽量少做这些创伤性的操作。可以根据耐受度来进行调整频率。再有一个我们是根据皮疹的表现来选择治疗方法，比如说表现为刺痛，灼痛的时候，是为实为热的时候。
我们可以进行放血和拔罐，我们可以两天放一次。一般我们很多的放血拔罐都是一个星期一两次，但是带状疱疹可以两天放一次。我们选择神经区域不同的部位来进行放血拔罐往往能一下子缓解患者的疼痛。这感觉还有一个就是隐痛，如果表现为隐痛喜按，这时候是为虚的表现。那我们就尽量不要用这些放血这种刺激性的办法，我们就选择热奄包、场效应这样无创性的操作。热奄包就是把一些中药的颗粒放到袋子里面，然后备一个微波炉就可以，加热给患者暖局部，患者反应也是非常好的，我们可以选择一些活血的、行气的、通络的、止痛的这些药物。那场效应也是通过一个热的治疗，然后达到一定的效果。这都是我们的治疗方法，我们要根据情况选择，而不是所有的方法都要用上。另外一个就是拔罐，拔罐的话，现在也经过发展以后有非常多的技术。我们传统的那些以外呢，还有一些，比如说跳罐，火龙罐，平衡罐都是可以经过培训学习来掌握的。然后对一些扯痛的，紧痛的患者，比如说有些患者的颈尖腰腿麻木疼痛，这样也是有发紧的时候，我们也不用针灸放血这样的刺激性的办法，我们就用火龙罐，就是一个火罐，这个罐专利还挺贵的。然后里面可以加上艾条点燃，然后在皮肤上进行来回的滚动摩擦，起到松解局部的紧张疼痛的效果，患者是非常舒服的，他没有拔火罐那种疼痛感。还有如果这个患者他整体是一个偏寒性的体质，喜暖怕寒的话，我们可以通过艾灸治疗。我们艾灸不一定非要灸这个皮疹区，可以灸这些穴位：足三里、涌泉穴。然后我们还可以进行火龙灸，在局部疼痛皮疹处铺上毛巾。然后再铺上艾绒，点燃，热力够了以后我们再把它扑灭。这样也是一个比较好的方法，患者做了以后也是非常舒服的。另外一个，我们振奋一身阳气的话可以选择督灸，就是不管什么样的病人，只要是虚寒的我们都可以进行这个督灸，可以用艾箱灸，也可以用艾柱，艾绒，火龙灸。
以上就这么多，希望大家批评指证。最后，感谢北京中医院、感谢聚友会这个平台，感谢张苍主任为我们搭建这么好的平台还有群主做出了无私的奉献。最后再感谢我们各位老师平常的传道授业解惑，谢谢大家。（完）
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文字合成：郭玉峰 河南商丘 文字整理：云璐-河北省中医院
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编辑：昌平中医医院 徐晓静
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