史欣德 中国中医科学院研究生院研究员，国家中医药管理局科技开发交流中心名老中医学术传承临床应用基地特聘专家。 以咳嗽为主诉来基层医疗单位就诊的患者不少。与咳嗽有关的疾病很多。如感冒、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺疾病、充血性心力衰竭、肺癌、哮喘、药物性咳嗽、鼻后滴流综合征、胃食管反流病、精神性和习惯性咳嗽等。引起咳嗽的病因众多，有感染、理化因素、过敏等等。 咳嗽并非仅缘于肺 中医对咳嗽的认识历史悠久，在咳嗽治疗上积累了丰富的经验，所创制的有效咳嗽方已难以胜数，仅从历代收方最多、最具权威性的《中医方剂大辞典》(第11分册)病证索引统计，古今用于治疗咳嗽的方剂多达1 585首。一方面说明了古今医家在咳嗽的治疗上经验丰富，同时也反映出咳嗽病因病机的复杂性与治疗方法上的多样性，正如《黄帝内经素问·咳论》所指出的：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”金元时期的《河间三六书·咳嗽论》所载：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”可见咳嗽病因复杂，有单纯的外感或内伤，也有外感内伤兼夹者；有虚有实，有寒有热；病位有表有里，涉及各个脏腑经络，且多夹杂为患。 提高辨证水平的七大重点 如何提高咳嗽的辨证水平、用准咳嗽方，是中医临床医生最关心的。 根据多年临床体会，笔者认为，在辨治咳嗽时，一是四诊要细，以下七大方面尤应重视；二是重视药证、方证相应理论，即根据患者的特殊症状，来判断药、方的大致范围，最后再依据所得出的“证”来确定对的“方”，才有助于提高咳嗽辨治效果。 观察咳声 咳声不扬，咳而不畅者，通常表明肺气不宣，当考虑选用含宣肺止咳作用的麻黄类方，如《伤寒论》的麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤，《金匮要略》的射干麻黄汤，《博济方》的华盖散，《太平惠民和剂局方》的三拗汤等。 咳而痰声漉漉，提示痰湿阻滞肺气，当选含燥湿化痰作用的半夏类方，如《太平惠民和剂局方》的二陈汤，《景岳全书》金水六君煎、清气化痰丸，《温病条辨》的杏苏散，《全国中药成药处方集》的杏苏二陈丸等。 干咳，声音嘶哑，提示肺津或肺阴受伤，当选含清肺润燥药物的桑叶、阿胶类方，如《温病条辨》桑菊饮、桑杏汤，《医门法律》的清燥救肺汤等，或《小儿药证直诀》的补肺阿胶散。 观察痰的色质量 痰无色透明，质清稀、量多者，当选含干姜、细辛、五味子的温化寒饮类方，如《伤寒论》的小青龙汤、小柴胡汤变方(即小柴胡去人参加干姜、五味子方)、四逆散变方(四逆散加干姜、五味子方)，《金匮要略》的苓甘五味姜辛夏汤等。 痰色白而黏、量多，为湿痰征象，当选含苍术、厚朴等燥湿类药的半夏类方，如《保命歌括》的不换金正气散等。 痰色白而质稠、或黄而稠，均为痰热征象，区别在于前者热轻，后者热重，当选含黄芩、黄连等清热药的半夏类方，如《景岳全书》的清气化痰丸、《罗氏会约医镜》的玄芩二陈汤、《活人方》的清金化痰丸。 痰黏稠而难咳出者，为燥痰征象，当选含瓜蒌、枳实、贝母、麦冬等润肺化痰药的咳嗽方，如《万病回春》瓜蒌枳实汤、《金匮要略》麦门冬汤等。 问咳的部位 咽痒欲咳(咽炎)，病在咽，提示邪在表，病浅，一般可选含散表寒的荆芥、生姜类方，如《三因方》的荆芥汤、《医学心悟》止嗽散等。 喉痒欲咳(喉炎)，喉中有痰，提示邪在半表半里，可选小柴胡汤变方。 咳在气管(气管炎)，气管中有痰，提示病位在里，咳嗽部位越下，病位越深，至胸(支气管炎、肺炎)则更深。有痰量多者，考虑用燥湿痰的半夏类方；痰少而黏、胸痛者，考虑选用瓜蒌枳实汤等。 治疗后咳嗽病位渐上移，提示病情转轻，治疗正确；渐下移，则提示病情加重，治疗选方有问题。另外，病位越浅，治疗时间越短，用药越少，反之则治疗时间越长，用药越多。 观察有无出汗 无汗者 多为寒邪闭肺，当选麻黄类方，或含荆芥、生姜等发表散寒类的方剂，如止嗽散等。 多汗，汗出恶风者 多为表虚证，当选桂枝类方，如《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤等；汗出而燥热者，多为风热犯肺或肺经伏火的表现，当选既能清肺止咳，又有止汗作用的桑叶类方，或桑白皮类方，如《小儿药证直诀》泻白散、《卫生宝鉴》加减泻白散等。 问口中感觉与味觉好恶 口中黏腻，为痰湿征象，当选半夏类方。黏液极多，有难以吐净感，用半夏类方无效，同时小便偏少，面略浮肿，少汗者，当选麻黄类方，因麻黄为风药，能发汗利水，“风胜则燥”，燥可去黏。 口苦，为少阳胆热上犯征象，宜选柴胡类方，如小柴胡汤变方、《太平惠民和剂局方》的逍遥散、《证治准绳》的柴朴汤等。 口干而渴，多饮者，当选生石膏、知母类方，如《伤寒论》的麻杏石甘汤、《症因脉治》的石膏知母汤等。 对酸味敏感，即恶酸者，不用含五味子、诃子、乌梅等酸味药的咳嗽方，兼便溏者，宜选含补脾益气作用的党参类方，如《医学正传》六君子汤等。 对辣味敏感，不用含干姜、细辛、麻黄等辛味药的咳嗽方，兼口干者，当选含沙参、贝母、桑叶、阿胶、麦冬、枇杷叶、蜜等润燥药的咳嗽方，如清燥救肺汤、桑杏汤等。 问大小二便 肺与大肠相表里，肺主通调水道，肺有病常影响大小二便。 咳而尿少、浮肿者 当选含有麻黄、桑白皮、葶苈子、车前子、紫菀、罗布麻、地龙、薏苡仁、芫花、鱼腥草等有利尿消肿作用的止咳药。咳、肿、无汗者，宜选麻黄类方；咳、肿、有热汗者，宜选桑白皮类方。 小便量多清长、频，尤其夜尿频多者 或咳而小便失禁者，当选含五味子、白果等有固涩止遗类药的咳嗽方。如小柴胡汤变方、《扶寿精方》定喘汤等。 大便干结者 当选含杏仁、苏子、莱菔子、牛蒡子、全瓜蒌、桃仁、当归等润肠通便类药的咳嗽方，如麻杏石甘汤、杏苏二陈汤、瓜蒌枳实汤、金水六君煎，及《韩氏医通》的三子养亲汤等。 笔者曾治疗一位5岁女孩，咳嗽2天，不发热。因家中有前次咳嗽时所服有效汤剂(小柴胡去参、姜、枣，加干姜、五味子汤)2剂，遂自煎服，咳嗽不但未愈，反有加重之趋势，而前来就诊。症见咳而喉间有痰鸣声，微喘，唇略红，大便已3天未解，小便正常。舌偏红，苔薄黄偏干。根据大便情况，而选用杏苏二陈汤加黄芩治之。结果2剂咳嗽止，大便畅行。 大便稀溏，或腹泻者 当选含干姜、五味子、诃子、乌梅等涩肠止泻类药的咳嗽方，如小青龙汤、小柴胡汤变方、四逆散变方、苓甘五味姜辛夏汤。 笔者曾治一咳嗽1周的55岁女性患者，前医曾用二陈汤加清肺药治之未效。其咳嗽特征为咳而胸闷，遇寒加重，微喘，咳白黏痰，量不多，平素大便溏薄， 1～2次/日，小便正常。面色偏白，舌淡红，苔薄白腻，偏干，脉细不数。用小柴胡汤变方，3剂咳止。 观察舌象
舌不红而水滑，当选含干姜、细辛、五味子、半夏等温肺散寒化饮药的咳嗽方，如小青龙汤、苓甘五味姜辛夏汤、射干麻黄汤等。
舌面有苔而干或苔黄，无论舌色如何，多为肺经有热的征象，当选含黄芩、黄连的清热类方，如清气化痰丸等；舌大而有齿印，多为痰饮征象，当选有利水作用的麻黄类或桑白皮类方；苔腻为痰湿征象，当选半夏类方等。