性别（必填）：
身高：
体重：
属相：
生病时间：（必填）
医院诊断：
主要症状：（必填）
精神：（精神饱满，一般，欠佳，疲倦，困乏，抑郁，癫狂）
情绪：（多言善动；少言喜静；易怒；易悲；易忧；喜笑；恐惧）
面色：（通红、颧红、淡白、苍白、淡黄、鲜黄、暗黄、青黄、青黑、淡黑、干黑）
寒热：（怕冷，怕热，不怕冷，不怕热，发冷，发热，怕风）
出汗：（无汗；睡着出汗；睡醒出汗；大汗不止；冷汗；热汗；手足心汗；心胸汗）
声音：（洪亮，懒言无力，失音，沙哑，重咳，轻咳，连咳，叹气，打嗝，气喘，哮喘）
目耳：（目赤痛；目涩痛；眼干；多泪；耳鸣；耳聋；耳脓；耳轮枯黑）
鼻咽：（鼻塞；鼻干；鼻出血；清稀涕；浓稠涕；咽干；咽肿痛）
口腔：（唇白；唇青紫；溃疡；口干；口苦；口酸；口淡，口甜腻；口臭；口歪）
病痛：（眩晕；胸闷；心悸；肋胀；腹胀；心烦；身痒；身重；麻木；腰膝酸软）
疼痛：（胀痛、刺痛、冷痛喜热、灼痛喜凉、重痛、酸痛、绞痛、隐痛、空痛、牵引作痛）
饮水：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮，漱口不咽，水入即吐）
胃口：（多食易饥；不饿少食；饥不欲食；恶心；反胃；吐清水；吐苦水；喷吐）
痰喘：（清稀痰；黄稠痰；痰中带血；青黑痰；黏痰难出；痰多易出；气短；憋气）
大便：（便秘；暴泻；久泻；痢疾；便血；先干后稀；完谷不化；五更泄泻；水粪夹杂）
小便：（清长，短少，黄赤，尿频，尿不出，尿灼热，尿后空痛，尿后余沥，失禁，遗尿）
睡眠：（难入睡，易惊醒，早醒，多梦，失眠，头沉嗜睡，蒙胧似睡，昏睡，昏迷）
月经：（绝经，量多，量少，经前胀痛，经后隐痛，淡红而稀，色深而稠，白带，黄带）
1.(问睡眠）你的睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等。
这可以解决病在何藏府的问题，各经气血皆有旺盛时间，例如，丑时（1-3AM）定时醒来，必然是肝藏有疾病，血不归于肝，肝失所养所致。
2.（问胃口)你感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口。
胃为后天之本，一般来说，胃口好者，其上焦当有热象，胃口差者，多属脾虚或胰藏虚损。
3.（问大便）你便秘
吗？每天有大便吗？大便颜色是什么？是下利吗？很臭还是无味？等等
六府以通为用，所以便秘很不好，大便干稀与否，直接关系到医师的组方。结者通之，利者坚之，等等。
4.（问小便）你的小便是什么颜色?频尿吗？还是小不出来？还是没有尿意？平均一天几次？夜间有没有小便？等等
六府以通为用，问小便，也可以看出身体津液留存之状态。及下部的寒热之象，以便用药。
5.（问口渴)，你很渴吗？如渴，最想喝什么温度的水？如不渴，时常会忘记喝水吗？还是再怎么喝也不能止渴？
可以知道机体津液是否充足，这影响到医师处方对人体水液的调理。
6.（问寒热),你平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗?
八纲里面的寒热，大致是 寒者热之，热者清之。然而也有真假寒热，也不可拘泥，结合其他问诊因素，由医师作出证侯结论。
7.（问汗),你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?
自汗盗汗关系到一个人的虚实，是虚证还是实证，影响处方思路。
8.（问体力)如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?
看看一个人的阳气足不足？9.（问性功能),你性功能好吗?等等.
看看此人的肾气及肾阳充足与否。
10.（问女子月经），无论你有无月经
都要详细说明你的月经情形，是延后还是每次都提前呢？痛不痛呢？生过小孩吗？
看看此人的寒热及是否有血液于滞情况。
11体重多少？身高等等？（体格不同剂量不同）