原创 何莉莎 等 2022-01-11 15:57
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1. 成都中医药大学，成都 611137；
2. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
3. 北京中医药大学东直门医院，北京 100007；
4. 成都市中西医结合医院，成都 610041
摘要：腐腻苔是常见的病理舌苔，其临床意义多为脾气亏虚，运化失司，进而产生湿邪、痰浊、食积等病理产物，秽浊之邪上泛所致。脾失健运，气机失调，浊邪凝聚是其主要病机，治疗上以健运脾胃，消导化浊为主要的治法。生白术、晚蚕砂、神曲是仝小林院士临床常用的辨治腐腻苔的靶方，临床各种病证中但见舌苔腐腻者，皆可配伍使用。方中生白术常用剂量为 9 ～ 90 g，晚蚕砂常用剂量为 6 ～ 15 g，神曲常用剂量为 9 ～ 15 g。
关键词：生白术；晚蚕砂；神曲；腐腻苔；仝小林
舌诊是中医临床重要的诊断方法之一。《临症验舌法》曰：“凡内外杂症，亦无一不呈其形、着色于舌。”[1]舌质赖气血充盈，舌苔禀胃气而生，观察舌象可以诊察全身气血的盛衰和脾胃的病理变化，故“舌为脾胃外候”。而脏腑的病变亦可以通过经络气血的联系反映于舌，观察舌象有助于诊察脏腑的病变，正如《辨舌指南》云：“辨舌质，可决五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”[2]可见舌诊作为临床辨识疾病本质的重要途径，受到历代医家的重视，具有举足轻重的地位。
腻苔多由浊气内蕴，阳气被遏所致，主湿浊、痰饮和食积；腐苔多为胃气衰败，湿浊上泛所致，多见于食积、痰浊久积不化，胃气大伤所致，多属邪气有余。腻苔为腐苔之轻，腐苔为腻苔之渐。腐、腻苔在临床常并见于多种疾病，其关键病机乃脾失健运，气机失调，浊邪凝聚；治疗的关键在于健运脾胃，调畅气机，消浊化积，并兼顾寒热，平调脏腑功能。仝小林院士临床提出“态靶辨治”理论，常用生白术、晚蚕砂、神曲作为治疗腐腻苔的靶药，并结合脏腑寒热虚实，随证配伍应用。
1 脾失健运，气机失调，浊邪凝聚是腐腻苔的基本病机
舌苔是附着舌面的一层苔状物，为脾胃阳气蒸化水谷之气，上聚于舌面而形成。脾主运化，胃为水谷之海，脾胃为后天之本，气血生化之源，舌象的形成和变化是脾胃功能状态的直观反映。
腻苔是苔质颗粒细腻，紧贴于舌面，或舌面上如涂油一层的病理舌象；腐苔则是苔质颗粒厚腻，甚者或见松浮而厚。《辨舌指南·辨舌之津液》[3]记载：“腻者有形，揩之不去，为秽浊盘踞中宫”。《察舌辨证新法·浓腐与浓腻不同辨》[4]中指出：“浓腐与浓腻不同……若浓腻则中心稍浓，其边则薄，无毛孔，无颗粒，如以光滑之物刮一过者，此为浓腻，为阳气被阴邪所抑，必有湿浊、痰饮、食积、瘀血、顽痰为病，宜宣化。”由此可见，腐腻苔形成的直接原因为体内秽浊之气（如湿浊、痰饮、食积、血瘀等）积聚太过，以致气机不畅、上泛于口而形成；而究其本质在于正气不足，脾气亏虚，运化失司，推动无力，导致体内气血津液积聚，邪气郁遏正气，浊邪凝聚而成。
故临床治疗腻苔时当以健脾益气，调畅气机为主，宣化利导，使邪气得出。针对腐腻苔，仝小林院士自拟生白术、晚蚕砂、神曲“三味小方”，健运脾胃，消积化浊，临床不论何种病证，舌苔或黄或白，但见苔质腐腻，皆可配伍使用。
2 三味小方，健运脾胃，消浊导滞
白术，味苦、甘，性温，归脾、胃经。功效为健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。补气健脾宜炒用，燥湿利水宜生用。药理研究显示，生白术通过调控胆碱能神经靶点 CHRM3，进而调控胆碱能突触相关信号通路，刺激肠道蠕动，增强肠道动力[5]。生白术的有效成分通过降低结肠组织中AQP4的表达，并上调AQP3 表达水平，维护结肠中水液代谢的平衡，调节排便，恢复肠道功能[6]。此外，生白术可以促进双歧杆菌和乳杆菌的增殖，调控肠道内菌群平衡[7]。
神曲，味甘、辛，性温，归脾、胃经。具有健脾和胃、消食调中等功效，多用于脾胃虚弱、饮食停滞、胸痞腹胀、小儿食积等症。神曲是常用的曲类药物之一，中药制曲是我国独有的一门发酵工艺，李时珍曰：“昔人用曲，多是造酒之曲。后医乃造神曲，专以供药，力更胜之。盖取诸神聚会之日造之，故得神名。”功用上，时珍谓其“化水谷宿食，癥结积滞，健脾暖胃”[8]。曲类中药是中药复方，在合适的温度、湿度及相应的霉菌和各种酶的催化分解作用下，发酵而制成[9]。神曲中含有酵母菌，多种消化酶，如淀粉酶、蔗糖酶、蛋白酶等，维生素 B 复合物，麦角甾醇，脂肪油，挥发油及苷类，具有促进消化，增进食欲，促进消化液分泌，提高消化能力等作用。炒焦后有止泻之功，对食积腹泻者有消食和止泻双重作用，并常与焦山楂、焦麦芽同用。
晚蚕砂，味甘、辛，性温。主要功效为祛风除湿、和胃化浊。本品始载于《本草经集注》，为蚕蛾科昆虫家蚕幼虫的干燥粪便，《本草纲目》转引苏颂曰“蚕沙、蚕蛾，皆用晚出者良”。《本草纲目》载：“主治肠鸣，热衷消渴，风痹瘾疹。”并曰：“蚕属火，其性燥，燥能盛风祛湿，故蚕沙主疗风湿之病”[8]。晚蚕砂可使湿热从大便而去，浊邪下走，清阳复升，中焦气机得通，舌苔自复。且晚蚕砂是典型的动物粪便类中药，主要成分含有叶绿素衍生物，脱镁叶绿素a 及 b，10- 羟基脱镁叶绿素 a 等，并含有丰富的菌群微生物，能调节水液代谢，对维持和调节肠道菌群的平衡和丰度具有良好的作用[10]。
3 合理用量是临床起效的关键
2015 版《中国药典》规定白术用量范围为 6 ～12 g；《中药大辞典》记载蚕沙的内服煎汤的用量是10 ～ 15 g，也可入丸、散剂；《中华本草》《中药大辞典》均记载神曲的临床用量 10 ～ 15 g。
有文献研究显示[11]，白术临床用量范围为1.37 ～ 150 g，当白术发挥健脾益气功效时，剂量选择灵活，发挥燥湿利水功效时，剂量常常偏大。仝小林院士在腐腻苔的辨治中，根据患者情况灵活选择生白术剂量，常用范围在 9 ～ 90 g。当用于利脾湿、运脾阳时剂量常在 15 ～ 45 g；用于便秘者，则加大生白术用量，可用至 90 g。王景红等[12]统计其所在医院中药处方中焦神曲的平均使用剂量为 11 g。仝小林院士在临床中神曲剂量一般为 9 ～ 15 g，根据中焦积滞程度适当调整神曲剂量。仝小林院士临床使用晚蚕砂剂量在6～15 g，当舌苔厚腐腻时，晚蚕砂剂量应酌情增加，以加强化浊功效。
4 病案举例
霍某，女，66 岁。2021 年 5 月 18 日初诊。主诉：发现 2 型糖尿病 10 年，糖尿病肾病 6 年。现病史：患者于 2011 年体检时发现血糖升高，FBG 8.9 mmol/L，2 hPG 13.2 mmol/L，服用格列齐特缓释片30 mg，日1次，血糖控制不稳定。患者于 2015 年发现尿蛋白增加，诊断为糖尿病肾病，间断口服厄贝沙坦 1.5 g，日 1 次，尿蛋白控制不稳定。刻下症见：乏力明显，身体沉重，睡眠欠佳，夜尿每晚 2 ～ 3 次，口黏，食欲不佳，大便偏黏，排出困难。辅助检查：FBG 6.35 mmol/L，2 hPG 10.8 mmol/L，HbA1c 7.4%，MA 81.9 mg/L，ACR120.3，24 h-UTP 0.18 g/24 h，血常规HGB 98 g/L，RBC 3.05×109/L，血压147/65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。舌体胖大边有齿痕，舌色暗红，苔厚腐腻，舌底络脉瘀滞；脉缓、沉弦硬。既往史：患者既往有高血压病12年，平素服用硝苯地平缓释片30 mg，日1次，血压控制尚可；高脂血症8年，未规律服药。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，高血压病，高脂血症。中医诊断：消渴，眩晕。中医辨证：脾失健运，痰浊内生，兼有肾虚血瘀。治法：健运脾胃，化痰消浊，兼补肾活血。处方：二陈汤加减。具体方药：清半夏15 g，陈皮15 g，生白术45 g，神曲10 g，晚蚕砂15 g，丹参15 g，制水蛭7.5 g（打粉分冲），川牛膝45 g，盐杜仲30 g，生大黄4.5 g，黄连12 g，红曲6 g。
二诊服药 28 剂，乏力明显减轻，大便 1 日 1 行，质软成形，夜尿 1 次左右。舌暗，胖大齿痕减轻，舌底络脉瘀滞，舌苔腐腻，脉缓。上方生白术加为 60 g，丹参加为 30 g，加夜明砂 9 g，五灵脂 9 g，晚蚕砂减为 9 g。
三诊服药 28 剂，乏力明显好转，纳食增加，大便正常，舌苔由厚腐腻转为薄腻，生化检查：FBG 6.0 mmol/L，2 hPG 9.6 mmol/L，HbA1c 6.6%，MA 66 mg/L，ACR 105，24 h-UTP 0.12 g/24 h，血常规 HGB 106g/L，RBC 3.57×109/L ，血压 123/56 mm Hg。患者病情稳定，持续好转，可守方加减继服。
按：腐腻苔可见于多种疾病当中，仝小林院士以生白术、晚蚕砂、神曲作为治疗该症状的靶药，在各种疾病中均可随证配伍使用。本案中，清半夏、陈皮清化痰浊；生白术健脾除湿，剂量从45 g增加至60 g，重用以加强健脾之功，脾运则湿浊无化生之源，配伍神曲、晚蚕砂共奏健脾化浊之功；川牛膝和杜仲补益肾气；丹参、水蛭粉、生大黄为仝小林院士常用治疗糖尿病肾病之靶药，可通肾络、活瘀血、降蛋白；黄连清中焦之积热，为降糖之靶药；红曲为降脂靶药。此案凝结仝小林院士多种靶方靶药，全方态靶同调，共奏健运脾胃，化痰消浊，兼补肾活血之功。
本文引用格式
何莉莎,王涵,尹楠,等.仝小林运用生白术、晚蚕砂、神曲治疗腐腻苔经验[J].吉林中药,2021,41(8):1007-1009