北京中医药大学徐荣谦 紫癜是小儿出血性疾病中常见的一种病证，《医学入门·肌衄》中曰：“血从汗孔出者，谓之肌衄。”临床上以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现青紫、瘀点、瘀斑，压之不褪色为特征，常伴见鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。《小儿卫生总微论方·血溢论》中曰：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。血得热则流溢，随气而上。自鼻出者，为鼽。从口出者，多则为吐血；少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血。渗于小肠而下者，为溺血。又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。” 小儿紫癜的发病情况如下： ①发病年龄：多发于3岁以上小儿，尤以学龄期儿童发病率最高，1岁以下者少见。
②发病特点：疾病初起多为实证，久则多致虚；由于血不归经，血溢脉外，常导致瘀血内阻，故而往往虚实夹杂。
③预后：本病经积极治疗，一般可控制症状或痊愈；反复发作且出血严重者，往往迁延难愈，甚则危及生命。 现代医学的“过敏性紫癜”和“血小板减少性紫癜”属于本病范围
病因 该病病因分为外感(实证)和内伤(虚证)两方面。 外感：感受风热，热毒内盛。 内伤：禀赋不足，后天失养；或疾病影响，脏腑功能失调。
病机
实证多因外感时邪，湿热夹毒蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢于皮肤孔窍；虚证多为气血虚弱，络脉失固，脏腑功能不全，血不归经所致。《诸病源候·患斑毒病候》曰：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热夹毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所咬，赤斑起，周匝遍体。”
①风热伤络：风热侵袭，与气血相搏，灼伤脉络，血溢于脉外，留于肌肤则出现紫癜。若风热夹湿，痹阻关节，可见关节肿痛；邪气郁于肠胃之间，气血凝滞，脉络受伤，可见腹痛、呕血、便血；邪气伤及肾与膀胱之络，可见尿血。 ②血热妄行：感受外邪，化热化火；热窜营血，灼伤脉络，迫血妄行，血溢肌肤，发为紫癜。热毒炽盛，血随火升，上出清窍，可致鼻衄、齿衄；热伤胃络，可见吐血；热移下焦，灼伤肠络而致便血；热蓄膀胱可致尿血。 ③气不摄血：若禀赋不足，或后天失养；或疾病迁延日久，长期反复出血，均可损伤心脾，致心脾两虚、气血亏损。心脾气虚则气不摄血，血不循经，溢于脉外，渗于肌肤，发为紫癜。若气虚及阳，阳虚失潜，阴血失于内守，血液大量流渗于脉外，可出现血脱危证(类似失血性休克)。
④阴虚火旺：血热妄行，病情反复，热盛伤阴；素体阴虚，久病失调，均可致肝肾阴亏，阴虚火旺，虚火内生。虚火乘扰则血随火动，以致离经妄行，溢于肌肤发为紫癜。
⑤气滞血瘀：在紫癜病变过程中，由于血不循常道，溢于脉外，乃离经之血，其本身即可造成瘀血留滞。而瘀血阻滞又会进一步导致血不归经，而加重出血。
临床表现 包括紫癜出血和其他兼证两方面： 紫癜出血表现： ①紫癜大小形态：紫癜斑块大小不等，大的成片，小的似疹；一般不高出皮肤粘膜，若出血较多，发生血肿瘀块，则可见皮肤隆起，摸之碍手。 ②紫癜色泽：初发时红而紫，色泽鲜艳，压之不褪色→(数日后)青紫色，色泽晦暗→棕褐色→消退。
③紫癜分布：双下肢外侧较多而对称出现；也可分布散在不均，遍及全身。《医宗金鉴·外科心法要决》曰：“此证多因婴儿感受疫疠之气，郁于皮肤，凝结而成。大小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，唯以腿胫居多。”
④其他部位出血：可伴见鼻衄、齿衄，严重者可见呕血、便血、尿血。 兼证表现： 发病初期部分患儿可见发热、肢痛、腹痛、呕吐等症状；病程中亦有伴有尿血者；病程日久或出血较多者可见面色苍白、头晕乏力、纳少神疲；若出血暴急，可突然出现冷汗、肢厥、呼吸微弱、脉数而微之危证。本病病程常因反复发作而持续达数月、数年。
辨证要点 ①辨虚实 根据起病、病程、紫癜颜色等症状辨虚实：起病急，病程短，紫癜颜色较鲜明者，多属实；起病缓慢，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者，多属虚。 ②辨轻重
根据出血的程度、部位、伴随症状辨轻重：一般仅有瘀斑、瘀点者病情较轻；除皮肤见瘀斑、瘀点外，伴有尿血、便血、颅内出血或出血量较大，气随血脱者，病情较重。
治疗原则 本病属血证范畴，出血为其主症，治当止血，但应分辨其虚实寒热，不能单纯止血。 早期多属实属热，治宜清热凉血为主。兼有风热外感，当疏风清热解表；里热炽盛，应清热泻火解毒。病程迁延，反复不愈者多属虚证。气不摄血当益气摄血；阴血耗损，阴虚火旺者应滋阴降火；亦有虚实夹杂者，又当虚实兼顾，清热化瘀，扶正固摄。
治疗 ①风热伤络 症状：起病较急，紫癜反复发作，以小腿及臀部为多，颜色较鲜明，伴有瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节肿痛，尿血等症，舌红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风散邪，清热解毒。
方药：连翘败毒散加减(《伤寒全生集》) 组成：防风、连翘、柴胡、川芎、桔梗、薄荷、羌活、山栀、玄参、升麻、当归、黄芩、芍药、牛蒡子、红花。 功效：疏散风热，清热解毒。 加减：腹痛者，加甘草缓急和中；关节肿痛者，加三七、牛膝活血祛瘀；尿血者，加小蓟、白茅根凉血止血；便血者，加地榆炭、槐花炭。 ②血热妄行 症状：起病较急，皮肤出现瘀点或瘀斑，色较鲜红，或见发热，面赤口渴，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，舌红，苔黄，脉数有力。 治法：清热解毒，凉血止血。
方药：犀角地黄汤加减(《千金要方》)
组成：犀角、生地、芍药、丹皮。 功效：清热解毒，凉血止血。 加减：发热者，加银花、连翘；烦渴明显，加生石膏、知母；鼻衄、齿衄，加炒山栀、茜草炭、白茅根；呕血，加三七粉5g分冲；尿血，加大、小蓟，血余炭，旱莲草；便血，加地榆炭、槐花炭；腹痛者，重用白芍，加甘草；关节肿痛者，加秦艽、防己、牛膝，或用四妙散(苍术、黄柏、苡仁、牛膝)。 ③气不摄血 症状：发病缓慢，病程较长，紫癜反复发作，瘀斑、瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。 治法：健脾养心，益气摄血。
方药：归脾汤加减(《校注妇人良方》)
组成：白术、黄芪、龙眼肉、茯苓、酸枣仁、人参、当归、木香、远志、炙甘草、生姜、大枣。 功效：健脾益气，养血宁心。 加减：出血不止者，加云南白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭活血止血；神倦肢软，四肢欠温，畏寒恶风，腰膝痠软，面色(白光)白无华者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天温肾补阳。瘀斑、瘀点较多，舌紫黯者，加丹参、三七、红花活血祛瘀。 ④阴虚火旺 症状：紫癜时发时止，伴鼻衄、齿衄迁延不愈。或有低热，盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤，舌光红，苔少，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：大补阴丸加减(《丹溪心法》)
组成：熟地、黄柏、知母、龟板。 功效：滋阴降火。 加减：鼻衄、齿衄者，加丹皮、茅根、旱莲草凉血止血；低热者，加银柴胡、地骨皮清虚热。 ⑤气滞血瘀 症状：病程缠绵，出血反复不止，皮肤紫癜色暗，面色晦暗，腹痛剧烈，舌黯红或紫或边有紫斑，苔薄白，脉细涩。 治法：理气化瘀，活血止血。 方药：桃仁汤加减(《千金要方》) 组成：桃仁、虻虫、当归、大黄、桂心、甘草、芒硝、水蛭。 功效：理气活血。 加减：腹痛者，加白芍、甘草、延胡索理气缓急止痛；气虚者，加党参、黄芪补脾益气；尿血者，加白茅根凉血止血；瘀斑久不消者，加三七粉、云南白药活血祛瘀。
预防与调摄 1.积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。 2.积极寻找引起本病的各种原因，防治各种感染性疾病。不吃易引起紫癜的食物和药物。
3.急性期或出血量多时，卧床休息，限制患儿活动，消除紧张情绪。避免外伤跌扑碰撞，以免引起出血。B04