一.四肢冷痛
1.
张某，女，58岁，五台县人。四肢冷痛二年余，由腊冬受寒而起。初痛在末端，后渐向上延伸。去岁夏季轻缓，然今夏疼痛不减，痛剧时肢体箍束、手足厥寒。乡医院服汤药、丸月余不效，于2008年5月21日来诊。胃纳可，口不干，大便一二日一行。舌淡红，苔薄白。双手不温，脉象沉细。
观其脉症，此寒邪袭侵，经脉不畅，四肢失于温养而作痛也。治当温经散寒，养血通脉。拟：
当归10g 桂枝10g 白芍10g 细辛10g 炙6g 通草6g 红枣25枚，服前兑白酒10毫升，三剂。
二诊：四肢转温，疼痛大减。寒凝解，经脉畅，血运复常也。
守方五剂。
2.（十一）当归四逆汤方
郝某，女性，30岁，1965年12月6日初诊。
四肢关节疼10余年，遇冷即发，近三四年来发作较频，常有头晕、四肢逆冷，天气刚冷手足即出现冻疮，口中和不思饮，舌苔白润，舌质暗红，脉沉细。
脉沉细，四肢关节疼冷，口中和不思饮，舌苔白润，太阳太阴合病。舌质暗红，里寒血虚。
综合分析：此属外寒内饮、血虚寒凝，爲当归四逆汤方证。
处方：
当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛10g，炙甘草6g，通草6g，大枣5枚
结果：上药服3剂，四肢觉温，继服20余剂四肢冷及关节痛消除。
3.膝胫冷痛
刘某，女，60岁。膝胫冷痛三月余，喜温喜按，夜间痛甚，白昼活动则轻。近又泄泻半月，由食水果引起，日三四行，便前腹隐痛，里急。胃纳尚可，口不干苦。望其形瘦神疲，面色少华，舌淡红，苔白腻。诊得脉象弦细。触其腹，腹壁薄弱，腹肌挛急，腹内无压痛。
观其脉症，此寒凝血滞、寒湿困脾也。素体血虚，寒邪侵袭经脉，气血运行不畅，是以膝胫冷痛。阳气者，昼则盛、夜则衰，故日轻夜剧也。食水果泄泻者，寒湿中伤太阴也。治当温经温中，健脾散寒。拟当归四逆汤加味：
（膝胫冷痛：说明经脉有寒。）
当归15g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 细辛6g 通草6g10g 白术15g 附子10g 红枣25枚 三剂
二诊：冷感轻而痛不轻，腹泻减为二次，脉舌如前。此寒湿渐散，阳气渐充，疼痛即将过去。
守方五剂。
三诊：膝胫疼痛果轻，大便日一行。近睡寐不佳，原方加炒枣仁15g五剂。
当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，可以温经散寒，养血通脉，是治疗血虚寒凝证的经典方。一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例，效果满意，经得起重复验证。案一：膝关节疼痛验案患者仇某，男，40岁。2009年12月18日初诊。主诉：双膝关节疼痛3天。患者电话中告知，3天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿，触摸局部皮温不升高；胃纳好，睡眠可，二便正常，舌脉未见，余无特殊不适。既往无关节炎病史。中医诊断：痹证，寒湿凝滞经络。方药：当归四逆汤原方。处方：当归60g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g，通草10g，生甘草10g，大枣5枚。5服，水煎服，日一服。服3服药后膝关节疼痛减轻，5服药后疼痛消失。
按：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”，其中“手足厥寒”，“脉细欲绝”，“内有久寒”是本方证关键。从构成本方的药证分析，不难发现本方即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。方中当归可以养血止痛，“佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”；细辛主治“头痛脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌”，可以解表散寒，大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱；通草用意不太好解，教材谓其通经脉以畅血行，这样解释似乎有假药物功效主治简单堆砌以随文敷衍之嫌，笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关，如冻疮常常见有手背肿胀。综上所述，全身疼痛（头、胸、少腹、四肢），尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛（如多年关节疼痛，遇冷加重等），或肿胀，脉沉细是本方证特征。此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为“腹皮拘挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢（脐左右各一寸）之上下挛痛者，又似当归芍药汤、当归建中汤证。在右少腹腰间有结聚者，而手足冷，脉细无力者，属当归四逆汤证。”
(1)陈某，女，50岁。双下肢发软，影响入眠8年。夜间醒来，下肢软而难受，难以再眠，夏季骨热(胫腓骨)，心烦，倦怠，怕冷。舌淡，脉沉细弱。
此肝气血不足而倦怠，怕冷；脉细弱示筋失血濡而肢软，骨热。处方：
当归、桂枝各30 g，白芍、炙甘草各20 g，大枣35 g，北细辛15 g，吴茱萸25 g，生姜30 g，白酒70 g，山茱萸30 g。4剂。血虚不能敛阳而骨蒸，故加入山茱萸30 g。
药后明显好转，唯入夏仍骨蒸。(曾辅民治案)
点评：曾氏对当归四逆汤颇有研究，认为本方用于治疗血虚肝寒之厥。但须注意，本方虽用治手足厥寒，而本证之手足厥寒既不同于少阴寒厥，其鉴别在于并见症的不同。此例辨证要点在于：病在下肢，脉沉细弱；心烦、倦怠提示病涉厥阴。脉细欲绝也不同于脉微欲绝，脉微欲绝主真阳欲绝，此际当破阴回阳；脉细欲绝乃脉虽细但指下明显，将绝而不绝，为血虚寒厥所致。
(2)李某，女，49岁。膝关节疼痛近半年，不受气候影响。上下楼梯受限，走平路较轻。面部较暗，少神，舌淡，脉沉细。此为关节失润之例，本着肝主筋，柔则养筋之理治之：
当归、白芍、炙甘草、桂枝各30 g，北细辛15 g，木蝴蝶20 g。4剂。
方以芍药、甘草酸甘化阴，当归、桂枝一阴一阳入肝，直指筋府之地；桂甘化阳，使阳生阴长；桂芍调营卫之气，使阳气通畅，阴血不阻；阳虚则寒有湿，用桂辛温通；木蝴蝶润其燥。药后效显，未料到。守方出入，加肉桂3 g，巴戟肉30 g，2剂。2个月后，因他病来诊，称药后痛失。(曾辅民治案)点评：此案膝关节疼痛，上下楼梯受限，脉沉细，认为关节失润，按肝主筋，柔以养筋之理治以当归四逆汤取效，可资取法。
（木蝴蝶的功效与作用
性味：味，性。
归经：归、经。
清肺利咽，疏肝和胃。用于肺热咳嗽，喉痹，音哑，肝胃气痛。
用法用量：1～3g。）
(3)坐骨神经痛：郝某，男，70岁。曾有风湿性关节痛史。1973年冬，臀部及右腿冷痛难忍，不能坚持工作。经某医院检查，诊为“坐骨神经痛”，1974年3月中旬来诊：
少腹及下肢发凉，膝关节以下微肿，行走困难，自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲，头昏，舌质淡红稍乌暗，苔白滑腻满布，脉细弱。显系邪入厥阴肝经，寒邪凝滞，气血受阻所致。欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。
故不以四逆回阳，而以当归四逆温经散寒，养血活络为治：
当归12 g，桂枝15 g，白芍12 g，辽细辛5 g，木通12 g，炙甘草6 g，大枣20 g，牛膝、木瓜各12 g，独活10 g。服上方3剂，肢痛减轻，原方续服4剂，可缓步而行，疼痛大减。仍守原方，加苏叶10 g，入血分散寒凝；加防风10 g，祛经络之风邪。再服10剂，疼痛基本消失，神疲、头晕显著好转，滑腻苔减。
唯下肢稍有轻微麻木感，时有微肿。寒邪虽衰，湿阻经络之象未全解，上方酌加除湿之品，以增强疗效：
当归12 g，桂枝10 g，白芍、木通、牛膝各12 g，茯苓、白术各15 g，苍术10 g，薏苡仁15 g，炙甘草6 g。1个月后病基本治愈，步履自如。追访7年病未复发。
(范中林治案).
点评：当归四逆汤主治“手足厥寒，脉细欲绝者”，其病机在于血虚寒滞，辨证要点在于脉细弱，加之病在下肢，“系邪入厥阴肝经”，选方思路在此。
(4)刘某，男，60岁。腰腿关节疼痛已10余年，痛有定处，遇寒痛增。
开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻。1956年以后更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以致不能下地活动，当地医院诊为风湿性关节炎，1960年6月来诊：下肢冷，骨痛，麻木，拘挛，沉重，右腿尤甚。伸屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑，舌质微乌，苔薄灰白，脉沉细。此为气血皆虚，寒湿内搏于骨节所致。法宜养血通络，温经散寒，以当归四逆汤加味主之：
当归、桂枝、白芍各10 g，辽细辛3 g，木通10 g，红枣30 g，生姜、苏叶各10 g，甘草6 g，防风、牛膝、木瓜各10 g。
二诊：上方连服6剂，右腿已能屈伸，开始着力缓缓而行。骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解，多年痼疾松动。患者年已花甲，六脉沉细无力，舌质仍暗淡无华，久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳，温补脾肾，以理中汤加味主之：党参15 g，白术12 g，炙甘草15 g，干姜12 g，肉桂3 g，制附片30 g(久煎)。上方服20余剂，行动自如，恢复正常工作。(范中林治案)原按：《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为著痹也。”既概括了引起痹证的3种外邪，又表明三痹不同的主证。根据风寒湿邪侵入之部位，进而分为骨、筋、脉、肌、皮五痹：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”可见三痹指病因，五痹言病位，并包括症状在内，互相联系而不可分割。以本例患者而言，临床表现下肢疼痛较剧，且关节重着，固定不移。寒为阴邪，侵入人体，阴经受之；客于筋骨肌肉之间，故迫使气血凝滞，遇冷则痛更增。参之面色青黄，舌质乌暗，苔现灰白，皆属寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主证。患者自觉右腿发凉，骨重难举。可见寒湿阴邪，已深侵入骨。《素问·长刺节论篇》所说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”
本例下肢冷痛，骨重难举，麻木拘挛，参之舌质暗淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证。郑重光曾指出：
“手足厥寒，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆是厥阴伤寒之表药也”(《中国医药汇海·伤寒论卷十六》)。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同，而且点出为何用当归四逆汤之理。
1．当归四逆汤加减治疗手足发凉症
典型病例；王某，女，35岁。每年冬季天气一冷，就感手脚发凉，畏寒怕风，时有头晕乏力，大便溏，小便清长。检查：患者形体消瘦、面色不华，舌质淡、苔薄白、脉沉细。辨证属阳虚内寒，气血亏虚。
治则：养血通脉，温经散寒。
方药：当归四逆汤加减：当归15克，桂枝10克，白芍15克，细辛3克，熟附子10克（先煎），黄芪30克，红花10克，甘草10克，大枣15克。水煎服，日一剂。服用7剂后症状稍有好转，仍大便稀，原方加炒山药30克，苍术10克，又服7剂，手足凉明显减轻，大便有改善，守方继服7剂基本痊愈。
按：手足发凉症，妇女多见，冬季较重。现代医学认为，天气寒冷，人体血管收缩，血管回流减弱，肢体末梢血液循环障碍引起。祖国医学认为，手足发凉多为营血不足，寒凝经脉，脉行不利，四末失于温养。方中，当归、白芍养血和营，桂枝、熟附子、细辛温经散寒，加黄芪、甘草、大枣补中益气，加红花活血、通行血脉。共奏养血通脉，温经散寒之功。
2．当归四逆汤加味治疗肩关节周围炎
肩关节周围炎，俗称“五十肩”，“漏肩风”，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症，延误治疗，关节内纤维素沉积，可导致关节内外粘连。
本病多发生在50岁左右的病人，因冻伤、外伤、感染所致，但多见由感受风寒引起。较重者疼痛剧烈，呈针刺样，肩活动受限，关节粘连后，梳头、举高都有困难。
典型病例：李某，男，57岁。患肩周炎3年，无外伤史。经热敷、针灸、中西药物治疗，病情时轻时重，来诊时，左胳膊一动肩部就疼，并有麻木感，肩关节活动受限，左上肢外展、后伸、旋转疼痛加重，得暖或抚摩则痛减，洗脸、穿衣等日常生活自理都有困难。自述因冬天房间无暖气，后半夜炉火已停，窗户不严密透风，经常睡觉时盖被子肩漏在外，出现疼痛，未及时疗，症状越来越加重。后虽多方治疗不愈。查舌质暗红，苔白，脉弦涩。辨证属风寒侵袭，瘀阻经络。
治则：祛风散寒，活血通脉，化瘀止痛。
方药：当归四逆汤加味：当归15克，桂枝10克，白芍15克，细辛3克，通草6克，羌活10克，海风藤30克，川芎10克，炒桃仁10克，红花10克，片姜黄10克，甘草10克，大枣15克。服7剂后，疼痛程度减轻，守方续服7剂，胳膊活动肩部疼痛有好转，但活动仍受限制，原方加醋乳香10克，醋没药10克，又服7剂，疼痛基本消失，但患者肩部肢体上举、后伸、外旋内旋等活动仍受限制，原方再加炮山甲6克（研细，分两次冲服），服7剂后，肩关节活动稍灵活，效不更方，续服7剂，诸症明显减轻，继服10剂痊愈。
按：祖国医学认为，肩关节周围炎的发生是由于老年肝肾亏虚，气血虚弱，血不荣筋，复感风寒之邪，使气血凝滞不畅，筋脉为之拘挛而致，病久瘀血阻络，络脉失养，挛急痹痛，伸举不灵。方中当归四逆汤，温经散寒，养血通脉，加羌活、海风藤、片姜黄祛风散寒，温通止痛，加桃仁、红花、川芎、乳香、没药、炮山甲活血化瘀，通络定痛，炮山甲善于走窜，性专行散，内达脏腑，外通经络，活血祛瘀力强，能通利经络，透达关节，全方共奏祛风散寒，活血通脉，化瘀止痛之功。
二. 腹胀
古某，女，39岁，干部。胃脘胀满12年，胃镜检查：肥厚性。超声波提示：胆囊炎、胆囊息肉。中西药迭进而无效，唯理中丸症状可减。望其面色泛青，舌质淡，苔薄白。询知着凉、秋后憋胀尤甚，胀剧时吐净方止。饮食无味，泛酸，嗳逆，口不干苦，大便干秘不畅，日一行。头痛神疲，手、足、臀发冷，至晓不温。月经准，量少，经期腹痛，小腹下坠。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹软，微膨隆，无压痛。
脉证观之，此中阳虚弱、阴血不足，陈寒凝滞中焦、血脉之证也。治当温中、温经，散寒除胀。理中丸可治中焦虚寒，血脉之寒非所宜也。拟：
当归10g 桂枝15g 白芍10g 细辛10g 炙甘草6g 通草6g 吴茱萸10g18g 生姜10片 红枣25枚 三剂
二诊：腹胀减，胃纳增，饥饿感甚显，大便畅。手足较前为温，臀仍冷。昨日因事进食太迟，食后恶心呕吐，至今仍不适。寒邪散，脾胃复，然“调其饮食，适其寒温”不可忘也。拟：
上方加10g 五剂
三诊：腹胀止，大便日一行，知饥思食，精神大好。手足、臀虽有改善，然仍需温煦。
守方十剂。
三.便秘
李某，女，38岁，大便干秘四年。因子宫全切，术后盆腔感染，连续使用抗生素月余而起。三五日一便，多靠果导片、开塞露完成，中西药迭进，终无效应。
患者畏寒甚，虽至夏仍重衣厚被，茶饭稍冷即腹胀肠鸣，便秘尤甚。手足发冷，神疲欲寐。腰膝酸软，头晕。胃纳尚可，口干不思饮。医与辛热，随即上火、发热头痛。输注抗生素、激素数日，方可热退痛止，故虽虚寒而不敢温补也。望其舌，体胖质淡少苔。诊其脉，沉细无力，触其腹，松软不痛。
子宫全切系因子宫肌瘤出血过多而施。阴血亏虚之体，使用抗生素月余，无异于寒邪直中。气血郁遏，失荣于脉，非仅脉因血少而细、手足缺血而冷，大肠亦因血少，失于温煦、传道失职而大便维艰。冷则腹胀肠鸣，神倦欲寐，为太阴、少阴虚寒证也。血虚中寒者，当归四逆汤证也，太阴、少阴虚寒者，理中四逆证也。多病兼见，则多方相加，至于每服热药即上火感冒，以余猜度，药轻寒盛故也。寒邪畏强凌弱，拒热于外，致打蛇不成被蛇咬，故宜重剂进之，若大军压境，何患寒阵不破。拟：
当归30g 桂枝30g 白芍30g 细辛10g 炙草10g 附子30g 干姜30g30g15g 生姜50g12枚 三剂
二诊：大便畅，日一行，肢冷畏寒减轻，如沐煦阳，且无上火之象。为求速效，原方附子、干姜更加30克。五剂。
三诊：畏寒肢冷消失。然饮食稍冷，或停药数日仍腹不适、便不畅。此寒邪未尽、阳气未复也。三尺冰冻非短期可融，嘱服附子一月，则送暖春风，为期不远矣。
——本文摘自《经方躬行录》
延伸阅读：当归四逆汤治疗妇科病应用讨论
摘要：当归四逆汤，为《伤寒论》中治血虚寒凝所致的厥阴寒证的代表方。近年来笔者广泛应用于妇科疾病治疗，并取得了满意的疗效。本文就当归四逆汤在妇科中的临床应用进行阐述讨论。
当归四逆汤出于仲景《伤寒论·厥阴篇》，由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣组成。该方功能养血通脉，温经散寒，主治厥阴伤寒，证见“手足厥寒，脉细欲绝者”。笔者师其意不泥其用，以其推而广之，用于治疗某些妇科病，多取佳效，试举例讨论之。
四. 闭经
王某，女，19岁，学生，1996年11月7日诊。诉闭经二月余，少腹不适3天。患者13岁月经初潮，经期常后延，经量不多，色黯。2个月前适值经期冒雨感寒，翌日月经即止。现已近三个月未潮，觉小腹冷痛不适，喜暖喜按，面色萎黄，消瘦，食欲不振，白带量多质稀，舌苔白，脉细。证属血虚、寒邪阻滞经脉，故经闭不行。治宜温经散寒，养血通脉。用当归四逆汤加减：当归、白芍、川、制各12g，桂枝、川楝子、玄胡各10g，细辛、甘草各6g，大枣3枚。药服3剂，小腹冷痛大减，脉象平和。又服4剂，月经来潮，量多色紫挟血块，7天经净，余症皆失。又嘱每次经前服3剂，连服3个月经周期，告愈。
2 子宫内膜异位痛经症
姜某，女，30岁，未婚，1994年9月诊。诉每次月经来潮前一天腹痛不已，痛甚时手足厥逆，冷汗出，服止痛药亦不能缓解。月经过后，一切如常。近半年来痛经愈加严重，某医院诊为子宫内膜异位症，遍服中西药物，疗效不佳。现为月经前期，腰腹胀痛，下坠不适，面色白光白，语音低微，舌苔白腻，脉细滑。证属寒湿凝滞，经络欠通，卫阳不足，血行不畅。治宜温阳散寒，活血通经，兼以化湿止痛。方用当归四逆汤加减：当归、芍药、桃仁、、补骨脂各12g，桂枝、吴萸、枳壳、蒲黄、各10g，细辛、木通各6g，苡仁24g，药服5剂，月经来潮，虽腹痛但能忍受。后在此方基础上加6g，并配合口服消症散结胶囊（本院制剂），痛经基本解除。
3 人工流产后四肢厥逆
刘某，女，42岁，1997年3月诊。半年前因避孕失败导致怀孕，行人工流产术。适值暑天难耐，使用空调，但为保养身体依然身着长衣长裤，只手足裸露。然过后，总觉手足怕风，秋冬季节益加严重，渐至手足腕踝以下冷痛刺骨，夜间尤甚，不能入睡，需其夫相拥煨暖方能入寐。诊时见手戴手套，足登棉鞋，面色白，语音低微，月经尚可，舌淡脉细。证因人流后冲任受损，阴血亏虚，空调冷气侵入手足，客于经脉，故四肢怕风。秋冬季节阴气渐盛，阳气渐衰，故冷痛加重。治宜温阳祛寒，养血通经。用当归四逆汤加减：当归、白芍、、各12g，桂枝、、、独活各10g，生姜、细辛、甘草各6g，药服5剂，手足厥冷大减。后以此方为主随证加减，又服10余剂，康复如常。
4 当归四逆汤治疗经行腹痛
当归四逆汤出自《伤寒论》，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，当归四逆汤由桂枝9克、当归9克、芍药9克、甘草6克、通草9克、大枣12克、细辛9克组成，具有养血通脉、温经散寒之功，用于治疗手足厥寒，脉细欲绝之血虚寒厥证。刘老认为血虚里寒之体，外受寒邪，内则寒凝血瘀，小腹冷痛，外则阳气虚损不达四末而手足厥寒，在妇女则常见胞脉胞宫失于温煦而致痛经或月经后期少腹冷痛等症。刘老常用之治疗原发性痛经，虚寒性月经后期。辨证要点：经期少腹冷痛，手足厥寒或周身疼痛，舌淡苔白，脉沉弦细。
方中桂枝、细辛温经散寒止痛。当归、白芍养血和营。甘草、大枣益气健脾，既助归芍补血，又助桂辛通阳。更加通草通经脉，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通。全方重在温经散寒，养血定痛，以通脉为主。少腹寒痛或呕吐者，加吴茱萸9克、生姜9克以温经散寒，降逆止呕；经行小腹畏寒胀痛，加高良姜6克、香附12克以温经散寒，行气止痛；少腹疼痛拒按，或舌见瘀点，为有血瘀之象，可选加蒲黄9克、五灵脂9克、桃仁9克、红花9克等以祛瘀止痛；腰痛者，加牛膝9克以活血止痛；腰胀者，加乌药9克以行气止痛。
案例如下：邓某，21岁，未婚，13岁月经初潮时即经期腹痛，周期正常，经期6天，经量多，色黯，有血块。近6年经期腹绞痛加剧，伴恶寒肢冷，唇青面白，辗转不宁，经净则痛止，多方医治无效。来诊时月经干净3天，无特殊不适，舌淡红苔灰，右脉微细，左脉细软。诊断：痛经，证属阳虚寒凝，血虚血瘀。治宜温经散寒，养血通络止痛，拟当归四逆汤加味，当归15克，桂枝9克，白芍9克，甘草6克，大枣12克，木通9克，细辛3克，吴茱萸9克，生姜9克，高良姜6克，香附12克，8剂水煎服，日一剂。25天后复诊，谓本次月经期腹痛大减，现为经期第3天，舌红苔灰，脉弦细软，守上方5剂。一年后随访，患者服上方后，经期未再出现腹痛。
案二、冻疮患者，女，25岁，2002年12月1 日初诊。自诉近5年来每逢寒冷季节双手必发冻疮，不能从事清洗等劳动，就诊时可见双手泛发铜钱大小红肿痒痛，少数红肿处破溃流水。患者形瘦，面色苍黄，常常畏寒喜暖，舌淡苔白，脉细无力。辨证为阳气不足，气血亏虚，寒邪乘虚入侵，致气血运行阻滞，肢端经络不通发为冻疮。治当温经散寒，养血通脉，酌加温阳益气品。处方：桂枝9g，当归15g，白芍12g，熟地黄10g，黄芪15g，苏木10g，三七10g，细辛3g，鹿角片10g，木通6g，甘草3g，地龙12g。5剂而愈。 案三、痛经患者，女，17岁，2003年10月12日初诊。自诉2年来每逢月经来潮前2～3天即开始小腹疼痛，有时疼痛难忍，经服止痛药才得以缓解，直至经净后疼痛才得以消失。诊时面色萎黄，形体较瘦，食欲不振，小腹冷感，喜温喜按，平素有贪凉饮冷的习惯，舌淡，苔白，脉细涩。证属血虚寒凝胞宫，胞脉阻滞不通。治当温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤化裁：当归15g，白芍12g，川芎9g，川牛膝12g，香附10g，桂枝9g，川楝子9g，延胡索10g，细辛3g，甘草3g，高良姜9g，大枣5枚。服药3剂后疼痛消失，又嘱每次经前服3剂。连服3个月经周期，告愈。按语 当归四逆汤本为治疗厥阴病的方剂，其证手足厥寒者乃阳气不足，寒邪内中，经络阻塞，不温四末；脉细欲绝者乃阴血内虚，经行不利所致。本方即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草(现通认为是木通)而成。当归、白芍养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补益中气，通草(或木通)通行血脉。全方具有和厥阴以散寒之功，调营卫以通阳气之效。笔者师其意运用于临床，所治三案其一为寒客上肢末端；其二为寒客胞宫；其三为寒客腰腿。皆用当归四逆汤化裁治疗，取其温经散寒、养血通脉之功。凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，随症加减，均可收到异病同治、药到病除之功。
案四、腰椎间盘突出症
患者，男，40岁，2003年3月15 E1初诊。自述早晨不慎闪腰，突发腰痛且伴左侧下肢冷麻胀痛，步履困难，就诊时患者左侧腰部疼痛难忍，休息平卧时减轻，活动或站立时症状明显加重。腰部板硬，腰椎生理前凸消失，腰5～骶1椎旁压痛明显，且放射到左下肢大腿后侧、小腿后部及足小趾，直腿抬高试验阳性。患者颜面虚浮，形体肥胖，素体形寒喜暖，舌淡苔白腻，脉沉细弱。证属阳虚寒凝，经脉阻滞。治当温阳散寒，通脉止痛方用当归四逆汤加减：当归15g，白芍12g，细辛6g，川芎9g，葛根20g，地龙15g，三七10g，吴茱萸9g，砂仁9g，木通6g，延胡索10g，桃仁9g，红花6g。连服5剂，患者疼痛大减。再服5剂，疼痛完全消失。
（地龙：祛风湿，通络。）
（【胞脉】又名“胞络”，即分布在（）上的脉络。其中包括和。 胞脉主要的作用是主女子行和养胞胎的。（如《．评论》： 「胞脉者，属心而络于胞中。不来者，胞脉闭也。」《．五音五 味篇》：「冲脉、任脉皆起于胞中。」）
案五、治疗11例 肩周围炎称为“漏肩风”、“肩凝症”。笔者用化裁治疗肩关节周围炎11例，疗效满意，现报道如下。一般资料：本组11例，其中男性7例，女性4例；年龄25～73岁，平均52岁；病程3个月～6年；左肩发病3例，右肩发病7例，双肩发病1例。治疗：以当归四逆汤为主方：当归15g，15g，15g，10g，10g，10g，3g，粉3g()，15g。加减：者，加10g，10g，10g；者，加l0g，10g；血瘀者，加10g，l0g，l0g；寒凝者加熟10g；游走者，加10g，15g。每日 1剂，水煎，早晚分服，7剂为1个疗程。治疗结果：通过上方治疗，11例患者经1～3个疗程后均获痊愈。肩关节疼痛症状消失，上肢外展60～l20。时做外旋、内旋、内收动作无任何不适。天气变化时有酸困不适感觉。 体会：认为是由于年老体弱，肝肾不足，气弱，筋骨失于濡养，加之，或感受邪，使不通，气滞血瘀，不通则痛，迁延日久，致筋肉广泛粘连，造成关节疼痛，自主受限。故治以温经散寒、养血为原则。以当归四逆汤加味治之，方中以当归为君，以；以为臣，辅之而养；以桂枝、细辛之苦，以散气为佐；以、大枣之甘为使，而益其中，补其不足；以木通之淡，而通行其脉道。通过临床观察，发现年龄小、病程短、身体强壮者率高，一般服4～6剂即可痊愈；病程长、年老体弱者治疗时间长，服药剂数多 案六、 雷诺病是一种原发于寒冷刺激下的指（趾）动脉痉挛，非继发也不伴其他相关疾病，主要临床表现是肢端受到冷刺激后，肤色由苍白变发绀至潮红，然后再恢复到正常颜色，同时伴有局部发凉、麻木、针刺样疼痛等，好发于20～40岁女性，男女比例约1∶10，笔者用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤治疗该病取得较好疗效，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组25例，男2例，女23例，年龄20～39岁，平均29.5岁，有指端浅表溃疡5例，皮肤硬化萎缩3例，皮温降低、麻木刺痛25例。1.2 诊断标准 （1）多发于20～40岁女性，多由寒冷刺激诱发，一般双手受累，呈对称性；（2）肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化；（3）少数病例晚期可有指动脉闭塞或手指皮肤硬化，指端浅表溃疡或坏疽；（4）束臂试验阴性，血小板计数正常。1.3 治疗方法 采用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加味，药用：桂枝9g，当归9g，赤芍6g，北细辛2.4g，木通6g，吴茱萸6g，艾叶4.5g，桃仁9g，红花3g，炙甘草2.4g，红枣5枚，生姜3片，每日1剂，水煎加清酒同煮，分早中晚3次服药，连服1个月。1.4 疗效评定标准 痊愈：恢复正常无复发；无效：症状无缓解，反复发作。1.5 结果 25例患者中，23例痊愈，2例无效。2 讨论 雷诺病病因尚未明确，中医认为本病为血虚寒厥证，素体血虚，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养所致，《素问·五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”本证病机关键是阳气外虚，阴血内弱，复加寒邪凝滞，故其治在温经散寒同时，又宜养血通脉［1］，当归四逆汤以桂枝汤倍用大枣加当归、细辛、通草而成，服之能使阴血充而客寒除，待阳气振则手足温，经脉通而脉气复，加入吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃，加入艾叶、桃仁、红花并加清酒同煎，以助活血散寒之力，故可取得较好疗效。【参考文献】陈明，张印生.伤寒论名医验案精选.北京：学苑出版社，1998，500-501.作者单位：云南保山，保山市人民医院 案七、【摘要】 目的 评价黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征的疗效和不良反应。方法 将患者随机分为两组进行开放性对比研究观察，治疗组58例用黄芪当归四逆汤，1剂/d，分2次服用；对照组33例服用洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)(海王药业提供)0.2g，3次/d，连用1个月后评价。结果 黄芪当归四逆汤组治愈率、有效率明显高于洛沃克组，两者差异有高度显著性(P＜0.00”5)。治疗组几乎没有不良反应，对照组有轻度不良反应，持续时间较短。结论 黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果好。【关键词】 尿道炎后综合征；黄芪当归四逆汤；洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)尿道炎后综合征迁延难治，笔者近3年用黄芪当归四逆汤治疗该病58例，取得较好疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 病例选择 既往曾患淋菌性尿道炎(GU)或非淋菌性尿道炎(NGU)，年龄18～60岁，病程≤36个月，正规治疗后淋球菌(NG)、沙眼衣原体(CT)、解脲支原体(UU)、人型支原体(MH)、白色念珠菌培养与毛滴虫涂片镜检连续3次(间隔2周)均为阴性，前列腺液(EPS)中WBC数≤10个/HP。有不同程度的尿道不适感、刺痒、刺痛、排尿灼热感，残尿感，小腹坠胀不适或隐痛，会阴、腹股沟、精索、睾丸不适或疼痛，腰背酸困疼痛，下肢麻木，疲软，头晕脑胀，记忆力减退，周身乏力，失眠，性欲减退或力不从心，早泄阳痿，外阴皮肤蚁行感等。20种临床症状轻重程度记分，无症状为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。共入选91例患者，均否认有贫血及严重肝、肾、心血管病史。1.2 治疗与观察 随机将患者分为两组，治疗组58例，服用黄芪当归四逆汤(自拟方)：黄芪30g，半枝莲、菟丝子、女贞子、川牛膝、川楝子、麦冬、熟地、茯苓、白芍、川芎、当归、远志各15g，人参、肉桂、通草、大枣各6g，木防己、白术、甘草梢、郁金、赤芍、乳香、没药、穿山甲、皂角刺各10g，细辛3g，1剂/d，分2次服用；对照组33例，口服洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)0.2g，3次/d。两组均服药1个月，每周复诊，分别于治疗前、治疗后根据症状积分标准记分，最后作出临床疗效评价。1.3 疗效判定标准 症状缓解率＝(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%，痊愈：症状缓解率≥90%；显效：症状缓解率为60%～89%；进步：症状缓解率为30%～59%；无效：症状缓解率＜30%；有效率以痊愈加显效计算。2 结果2.1 治疗结果 见表1，两组痊愈率及有效率比较差异均有高度显著性。治疗组与对照组痊愈率相比，χ2＝8.14，P＜0.005；治疗组与对照组有效率相比，χ2＝10.73，P＜0.005。2.2 不良反应 治疗组除少部分人服用汤剂感觉轻度恶心，无其他不良反应。对照组8例上腹不适，5例恶心，2例呕吐，2例头晕均为轻度，给予对症处理即可，不必停药。3 讨论由于部分淋病及非淋患者，治疗不及时或年龄偏大，抵抗力低下，致使尿道黏膜柱状上皮细胞损伤范围大。或由于解脲支原体的特殊结构，变形性、可塑性，游动性进入深层组织间叶中引发盆腔底部肌肉习惯性痉挛。使正规治疗时间延长，而相关的治疗药物喹诺酮类抗生素、大环内酯类抗生素、四环素类等药物，都有不同的脾胃损害。《素问·五脏别论》说“胃为水谷之海，六腑之大源也……养五脏气”，胃气衰，与胃相表里的脾亦虚，脾胃虚弱，不胜湿邪，而聚湿(内外之湿)生痰，痰湿过盛而流注下焦，积阴成形，结聚宗筋，督脉不通，气血不畅，肾阴阳俱损。而所有病人诊见面色晦暗，小腹隐痛，舌质暗红，苔微黄，脉弦紧、沉，俱为脉络瘀阻之征，治当以气血双补，阴阳并调，健脾利水，温经散寒，托毒和营，活血化瘀。自拟黄芪当归四逆汤由《外科发挥》内补黄芪汤，《伤寒论》当归四逆汤，《金匮要略》防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤，《外科正宗》透脓散等古老方剂化裁而来。方中芪、参、术、归、甘草补中益气，配茯苓健脾渗湿，增强脾胃运化功能，佐以肉桂、菟丝子、女贞子补肾强腰，温阳化气，以收阳生阴长之效。麦冬养心除烦，有护阴以配阳。远志宁心安神“长肌肉治一切痈疽”《本草纲目》。熟地大力滋阴补血，半枝莲抗炎利尿，郁金、川楝子、赤芍、炮山甲、皂角刺疏肝解郁、行气止痛，活血化瘀，而乳香、没药宣通十二经络，活血化瘀，推陈出新，去毒、消肿、定痛。木防己既解表又不伤已虚之正气，得芪、术、甘草之助，卫阳复振，驱湿下行。白芍养血柔肝，营养宗筋，合甘草梢缓急止痛，又甘草梢能清热解毒，以除茎痛，还能引诸药入于精室，甘草、大枣之甘，既益气健脾，又助归芍补血，桂、辛通阳，合川芎、通草通经脉，使阴血充，客寒除、阳气振，经脉通。细辛性温，归肺肾二经，具有解表散寒、补风止痛，温化痰饮等功效，既能发散在表之风寒，又能祛除入里之寒邪，辛而不耗气，温而不烁液，辛则升浮，宣开气机通调水道。川牛膝利尿行瘀，引诸药下行直达病所，诸药配合，气血充盛，湿腐祛，邪毒清，通补并用，焉有不效。《医林改错，脾症有瘀血说》：“黄芪甘草汤治老年溺茎如刀割，不论年深日久，立效”，单味黄芪亦补中益气，既能鼓舞真气运行，又能兼顾脾、肺、肾三脏之真气，脾气升而浊阴自降，配甘草梢药力更宏，李时珍说黄芪“补丈夫虚损”另芪、芍、桂、大枣益气温经主治血痹症，而芪、归、山甲、皂刺、川芎为透脓散组方，益气养血，托毒和营消散通透，“通则不痛”。洛沃克系平滑肌松弛新药，对泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉作用。使肌肉松弛，消除尿道不适、刺痒、刺痛、灼热感及尿道膀胱平滑肌痉挛引起的下腹部疼痛、睾丸、会阴疼痛。总之，黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果突出，方便简捷值得推广。作者单位：山东威海，威海市泌尿专科医院 案八、治疗68例临床观察方出自，由当归、、、、、、所组成。温经散寒，养血。本方原主治厥阴，，脉细欲绝之症。笔者近年来，运用此方为主治疗肩周炎，凡属、不足、阻滞、气血运行不畅而致的:“则不用”、“不荣则痛”、“不通则痛”诸症，符合血虚寒阻之症的肩周炎68例，取得满效，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组68例均为门诊病人，男30例，女38例，年龄48～70岁;病程最短半月，最长2年;左肩33例，右肩28例，双肩7例。全部病例均以肩部和抬肩困难为主症。以肱二头长头肩峰滑囊、喙突、冈上肌附着点最为明显。1.2 治疗内服当归四逆汤加减。组成:当归15g，桂枝10g，白芍30g，10g，细辛5g，制川、各10g（），川15g，炙10g，大枣15g。加减:寒邪痹阻证见肩疼痛，夜间及阴雨天或受凉加剧，白，脉细弦，加制川、草乌各10g（先煎），15g;痰瘀痹阻证见肩关节疼痛不剧，，受限，舌紫苔白，脉细涩，加6g，乌蛸蛇15g;经见有或久痛不愈者，舌暗红或瘀斑，苔薄白，脉细弦，加5g，10g，10g，15g。用法:每日1剂，煎煮2次，分服。药渣装袋，扎口放药锅内再煎煮30min，先热熏患处，待药温适宜后，用药汁擦洗局部至潮红，再把药袋放置患处热敷，边敷边活动患肩。连用10天1疗程。无效者停药，有效者继续用药2～3疗程，巩固疗效。1.3 疗效标准 根据发布的《病证诊断疗效标准》拟定。痊愈:疼痛消失，肩关节功能活动恢复正常;显效:疼痛基本消失，肩关节功能明显改善;好转:疼痛明显减轻，肩关节功能活动有所改善;未愈:病情无改善。1.4 治疗结果 经1～3疗程治疗，68例中痊愈58例，显效7例，好转3例。
2 病案举例
患者，男，54岁，2001年3月12日初诊。左肩关节疼痛2月余，夜间剧痛，寐不安，功能活动障碍，抬肩困难，梳头、穿衣均感作痛，抬举受限。近半月来，因症状加甚，检查:右肩关节肩峰突部，肱骨大结节处及关节后侧压痛明显，牵拉受限;右肩关节上举120°，外展60°，后伸30°，旋30°，舌淡苔白腻，脉弦细，证属（肩凝）气血虚寒邪阻滞经络。治以血，温经除湿，。拟当归四逆汤为主。:当归15g，桂枝10g，白芍20g，细辛5g，川芎10g，北芪30g，川三七15g，制川、草乌各10g（先煎），川艽10g，羌活10g，，炙甘草10g，大枣15g。每日1剂，水煎2次饭后分服。并嘱药渣复煎熏洗热敷患处，活动关节，以上方加减连用28剂而愈，1年后随访未再复发。
（舌淡苔白，体内一片阳虚，阴寒之像。脉沉，细，迟，弱，涩，也是阳虚，阴寒之像。）
（血虚受寒，痹阻经脉，气血不通，不通则痛。夜晚，身体阳气下行，故剧痛。）
（川乌：祛风湿，散寒止痛，毒性大。久煎。秦艽：祛风湿，舒筋活络。草乌：北方的乌头。）
（寒邪侵犯经脉，一般会经脉循行部位疼痛，功能失调。如四肢关节，小腹，少腹，头胸等冷痛。）3 讨论 肩周炎是肩关节周围、肌腱、滑囊和及等软的慢性无菌性。好发于50岁左右的中老年人，属痹证（肩凝）范畴，乃因中老年肝肾不足，气血虚弱，卫外功能低下，邪乘虚侵袭或肌肉筋骨失养，不耐外伤和，致痹阻，气血凝滞，痰瘀胶结，筋腱肌肉间胶结粘连活动受限。拟当归四逆汤为主治疗，方中:北芪、当归、川芎补血;桂枝、制川、草乌、细辛、白芍温经散寒通络止痛;羌活引药上行，祛湿，通络;川三七、川艽活血祛湿通络止痛;大枣、炙甘草，诸药，，共奏益气血，温经散寒，通络止痛之功。
取药渣复煎熏洗热敷患处。乃可共助药力和，促使皮下组织扩张，改善局部，加速炎症，并有止痛。并嘱患者每天坚持局部关节的活动，能促进疗效。
作者单位:广东省梅州市人民