目前普遍认为，糖尿病患者的血糖需要全面达标，即空腹血糖、餐后血糖和糖 化血红蛋白都要达标，才能有效避免各种并发症的发生；餐后血糖升高比空腹血糖升高，对糖化血红蛋白的影响更大；而对餐后血糖的控制，往往被很多医生和患者所忽视；相关研究显示，我国大部分2型糖尿病患者都伴有餐后血糖升高，在我国糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高的糖尿病患者约占50％，总体餐后血糖升高的比列高达88%，单纯空腹血糖升高的比列只占12%。在糖尿病前期人群中（也就是空腹血糖或餐后2小时血糖超过正常，但还未达到糖尿病的诊断标准），约70％为单纯性糖耐量减低(空腹血糖正常，糖耐量试验中服糖后2 小时血糖超标)。在老年糖尿病人群中，餐后高血糖更为常见。 研究显示，餐后高血糖不仅会引起糖尿病微血管病变和大血管的并发症， 还与多项心血管疾病危险因素相关，如增加血小板反应性，引起餐后高凝状态，减少心肌的有效血流量，增加颈动脉内膜-中层厚度。因此，积极控制餐后高血糖不仅可使糖化血红蛋白达标，也是防治糖尿病慢性并发症的重要措施。那么针对餐后血糖升高，应该如何选择降糖药呢？其实餐后血糖升高，和空腹血糖升高所选择的方案是不同的。
比如某患者早餐前血糖为6.0mmol/L ，早餐后2小时为12.5mmol/L ，午餐前血糖为6.5mmol/L 儿， 午餐后2小时血糖为 13.5mmol/L ，晚餐前血糖为6.8mmol/L ，晚餐后2小时血糖为 15.6mmol/L, 晚上10点的血糖为8.0mmol/L ，这个患者的空腹血糖和中、晚餐的餐前血糖都接近正常，三餐的餐后血糖都较高，这样的患者应该如何选择降糖药呢？
一、餐后血糖的控制目标是多少？一般情况下， 糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0% ，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，如果患者年龄大，病程长，体质弱，合并慢性病多，还可以再放宽一些；但是对于新诊断的、病程较短的、年龄较轻的，且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的2型糖尿病患者，血糖的控制目标则更为严格：糖化血红蛋白 ≤6.5% ，餐后2小时血糖要≤7.8mmol/L；
二、非药物方式控制餐后血糖
1.控制主食量，经常监测餐后血糖： 根据餐后血糖情况适当调整食物摄入量，直到餐后血糖降下来。2.选择升糖指数低的主食：比如粗粮、玉米等富含膳食纤维的食物，少吃米面可延缓淀粉消化，减慢葡萄糖吸收速度，平缓餐后血糖水平。3.多吃菜少吃饭：吃饭时多搭配不同种类的蔬菜和非淀粉类食物，少吃米饭和面类等主食，可以帮助控制餐后血糖。4. 先吃菜后吃饭：这样能够增加饱腹感，会减少对主食的需求量，更有利于血糖稳定。5 . 餐后适当运动：如散步、洗碗、打扫卫生等低强度的运动既对餐后血糖控制有益，也不会影响消化功能。如果通过非药物方式无法使餐后血糖达标，则应在非药物控制的基础上加用适当的降糖药物治疗。
三、以降低餐后血糖为主的降糖药有哪些？
实际上各种降糖药均能不同程度地降低空腹血糖和餐后血糖，空腹血糖的控制也有利于餐后血糖的调节，餐后血糖的控制也有利于空腹血糖的降低。但是每一种降糖对于空腹血糖和餐后血糖的影响是不一样的，有着各自的的侧重点，有的对空腹血糖影响更大，比如二甲双胍、格列美脲；有的则主要是控制餐后血糖，比如a糖苷酶抑制剂和格列奈类等降糖药；
（一）、以降低餐后血糖为主的口服降糖药包括：
1、a糖苷酶抑制剂：常用的有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇；它们是通过延缓和抑制淀粉类食物在肠道的分解，从而阻碍淀粉类食物的消化和吸收，适用于以淀粉含量高的食物为主食的糖尿病患者。如患者主要吃动物性食物或淀粉类含量低的蔬菜类食物，则服用糖苷酶抑制剂无效或效果不大。a糖苷酶抑制剂作用特点是小剂量会延缓淀粉类食物的吸收，而最终吸收的总量并不减少，其效果是餐后血糖降低而对餐前血糖影响不大或可略有升高；大剂量a糖苷酶抑制剂会减少淀粉类食物的吸收，增加其从消化道的排出，也就是相当于减少了淀粉类主食的摄入量，他的降糖效应与血浆胰岛素浓度没有直接关系。
2、格列奈类促泌剂：常用的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈；主要是通过刺激进餐后第一时相胰岛素释放，以降低餐后血糖，服药后血浆胰岛素的浓度增加，血糖的降低与胰岛素的分泌量相关，与所摄入的食物种类关系不大。虽然半衰期一般在1小时左右，但降糖效应一般可持续3~4h。3、新型口服降糖药二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂：常用的是沙格列汀、西格列汀、维格列汀；通过抑制体内的二肽基肽酶4，来抑制餐后通过葡萄糖依赖方式分泌的胰高血糖素样肽1的降解，而发挥降低餐后血糖作用；
4、短效磺脲类促泌剂：常用的有格列吡嗪、格列喹酮等，通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖；5、钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：对餐后血糖和空腹血糖都有较好的效果。（二）、以降低餐后血糖为主的注射制剂包括：
1、短效胰高血糖素样肽1 (GLP-1)类似物：常用的是艾塞那肽等；2、短效胰岛素及速效胰岛素类似物；
四、以餐后血糖升高为主的糖尿病患者应该如何选择降糖药？
二甲双胍 虽然是治疗2型糖尿病的基础用药，但以降低空腹血糖为主，因此对于单纯餐后血糖升高或餐前血糖轻度升高而以餐后血糖升高为主的糖尿病患者，降糖方案可以选择：1、选择格列奈类降糖药：在进餐时服用格列奈类降糖药，尤其是更为短效的那格列奈或米格列奈，能有效降低餐后血糖，而且低血糖风险小，餐后血糖降低后，餐前血糖也会适度降低。使用格列奈类降糖药的前提是：患者必须要有残存的胰岛功能，患者是以餐后血糖升高为主，餐前血糖正常或稍有升高，这样使用格列奈类降糖药既可使餐后血糖得到控制，又不至于餐前低血糖。那格列奈与瑞格列奈相比，瑞格列奈对餐前血糖的影响更大。米格列奈则与那格列奈相似，起效更快，作用时间更短，对空腹血糖的影响较小。如果患者有显著胰岛素抵抗应同时注意改善胰岛素的敏感性；如果使用较大剂量的格列奈类降糖药，餐后血糖仍然未达标，则可加用或改用a糖苷酶抑制剂或DPP4抑制剂；如空腹血糖与餐后血糖均高，则不宜单独选用格列奈类降糖药，如选用必须联合二甲双胍。
2、选择α糖苷酶抑制剂或DPP-4 抑制剂：这两类药物主要是针对餐后高血糖，且都不增加低血糖风险，耐受性也比较好；目前由于DPP-4抑制剂价格相对较高，而阿卡波糖(拜糖平)每盒只有5块钱左右,所以建议先用阿卡波糖， 为了减轻胃肠道反应(如腹胀、腹泻、恶心、肠道排气增多)，可从小剂量开始，逐渐增加剂量；使用a糖苷酶抑制剂的患者必须是以淀粉类食物为主食的患者，这样的患者如果餐前血糖正常，餐后血糖轻度升高,如7.8~ 10mmol/L,那么使用小剂量的a糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖，餐时服用25mg~50mg就更为适合，如餐后血糖升高显著如10~ 14mmol/L或以上，而餐前血糖正常或接近正常，则可用较大剂量的a糖苷酶抑制剂如阿卡波糖50~ 100mg.；如果没有吃淀粉类食物或者吃得很少，那么使用a糖苷酶抑制剂就不能发挥应有的效果；如果使用较大剂量的阿卡波糖，如每次100mg，一天三次，仍不能有效控制餐后高血糖或是无法耐受胃肠道反应，可加用或改用DPP-4抑制剂，或格列奈类降糖药。
a糖苷酶抑制剂和格列奈类虽然都能降低餐后血糖，但适应对象却有所不同：使用a糖苷酶抑制剂的患者必须是以淀粉类食物为主食的患者，使用格列奈类药物的患者必须要有残存的胰岛功能，否则无效。两类药在使用上有一个共同的特点是：进餐服药，不进餐不服药。如患者生活无规律，进餐时间难固定，那么使用这两类降糖药就相对比较合适，随时进餐随时服药。对于老年人、习惯每周轻断食的人、选用这两类药物更为稳妥。进餐极无规律者，应尽可能选择作用时间更短的那格列奈或米格列奈。
3、餐前注射速效胰岛素类似物：如果联用2～3种较大剂量的口服降糖药，餐后血糖还是很高，糖化血红蛋白仍不达标， 可在餐前注射胰岛素。此时选用速效胰岛素类似物比短效胰岛素更好，因为速效胰岛素类似物可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，在降低餐后血糖幅度和发生低血糖风险方面优于短效人胰岛素；
五、空腹和餐后血糖都高，如何选择降糖药？
如果早上空腹血糖为 l3mmol/L,早餐后2小时血糖为10mmol/L, 午餐前为9mmol/L, 午餐后10mmol/L左右，也就是患者的空腹和餐后都升高，但是以空腹血糖升高得更明显，那么综合患者的病情，则选用磺脲类胰岛素促泌剂，尤其是长效的磺脲类促泌剂，如格列齐特缓释片或格列美脲，单用或与二甲双胍联合使用更适合。也可以使用格列奈类联合二甲双胍治疗；如果使用2~3种口服降糖药物治疗，仍然无法使空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等血糖指标达标，可以选择餐前注射门冬胰岛素50，其中含有50%速效胰岛素类似物和50%的中效胰岛素，既能降低餐后血糖，又能改善空腹血糖；门冬胰岛素50不仅达峰更快，作用峰值更高，对餐后血糖控制更有效，而且峰作用消退更快，不易与中效部胰岛素的作用重叠，从而减少低血糖风险，因此门冬胰岛素50比预混胰岛素50R或30R都具有更好的用药安全性和依从性；
