国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（263）
长期睡眠障碍，恶梦纷纭，导致头昏脑胀，精神不振，身体疲劳，记忆力下降，无力进行日间工作，形成严重的神经衰弱，中医谓之水火欠济，心肾不交，虚阳内扰证。只有调理阴亏抑制火旺，方能解除。1982年老朽校勘巢氏《诸病源候论》查阅文献时，见到民间刊本《榴园夜话》，其中收载一首验方，专疗顽固性久不入睡，痛苦万分，老朽临床验证确有速效，将药物重新定量排队，组成五味汤，计酸枣叶30g，夜交藤50g、合欢叶30g、百合叶30g、石决明30g，每日1剂，水煎分3次服，7-15天为一疗程，患者颂称良方。
小郎中按：失眠是临床中的多发病和常见病，中医治疗有很大的优势，张老在习方心悟中也为我们展示了很多治疗失眠的处方，这些方有明确的应用指征，对证后都可取效。但是我们临床上不能按图索骥，要掌握失眠的根本机理和深层原因才能在临床中灵活运用，那么今天小郎中就试图以我的认知来解读一下失眠的根本治疗大法。
首先我们来看中医认为失眠与哪些脏腑关系密切相关？
第一、心主神志，心主神明，心为五脏六腑之大主。可见睡眠与心的功能较为密切。第二，肝藏魂，胆主决断，如果肝血不足，或肝经出了问题，导致魂不能潜敛，也会引起睡眠障碍。第三、肾主骨生髓，脑为髓海，为元神之腑，如果脑髓不足，髓海不充，会导致人睡眠轻浅。第四、脾为气血生化之源，气血充足则能养神，心神正常则可睡眠正常，《内经》曰：“胃不和则卧不安”，可见失眠与心、肾、肝胆、脾胃关系最为密切。
中医认为“阳气入于阴则寐，阳气出于阴则寤”，因此失眠的病机就与阴阳之间是否平和协调密切相关。那么阴阳失去平衡主要表现在以下方面：1.阳气过旺化生火热；2.阴液亏虚无法涵养阳气，导致阳气相对过旺出现火热；3.阳气过虚，无法进入阴分；4.痰湿过重（阴液偏盛或阳虚不化水液生成痰湿）阻碍阳气入阴；5.瘀血过重阻碍阳气进入阴分。任何失眠在中医看来无外乎这几点，临床中我们治疗也要从这几点进行考虑。与阴阳密切相关的辨证方法是六经辨证，因此小郎中认为临床中以六经辨证为主结合脏腑辨证论治失眠最有临床价值和意义。
1.阳气过旺化生火热。这种证型的失眠特点是：入睡困难，整宿都难入睡，心烦意乱，辗转反侧，急躁易怒，心烦口渴，口干口苦，小便黄，大便秘，舌红苔黄，脉较有力。在六经中三阳经最易出现此种证型，而三阳经结合脏腑辨证又尤推阳明和少阳。因此凡是能清解阳明和少阳热证的方剂都可治疗此种证型的失眠。如阳明病有白虎汤、白虎加人参汤、栀子豉汤、栀子厚朴汤，承气汤、泻心汤等，其中尤以栀子豉汤、栀子厚朴汤和泻心汤较为常用。少阳病主要是柴胡类方，其中尤以柴胡加龙骨牡蛎汤最为常用。
2.阴液亏虚无法涵养阳气，导致阳气相对过旺出现火热。这种证型的失眠特点是：身体疲劳，腰膝酸软无力，口渴心烦，能入睡，但易醒，且在特定的时间段易醒，睡眠轻浅，多梦，舌淡红苔少，脉细数。在六经中三阴病较为常见，其中少阴病最为常见，其次是厥阴病。少阴病中最常用的处方是黄连阿胶汤，天王补心丹，三才封髓丹等；厥阴病中最常见的处方是酸枣仁汤和乌梅丸。
3.阳气过虚，无法进入阴分。这种证型的失眠特点是：身体极度疲劳，气短懒言，面色萎黄或者黄白，大便稀溏，睡眠轻浅甚至整宿都难入睡，舌淡胖苔白，脉沉细，此种类型失眠使用重镇安神药非但无效还易加重失眠或引起身体其它不适。在六经中太阴和少阴较为常见。太阴病中归脾汤、温经汤、升陷汤，补中益气汤较为常用。少阴病中肾气丸、真武汤较为常用。
4.痰湿过重（阴液偏盛或阳虚不化水液生成痰湿）阻碍阳气入阴。这种证型的失眠特点是：入睡困难，或者睡醒后也感觉身体疲惫，心烦，小便不利，胸闷，头晕，白天也感觉昏昏沉沉，记忆力下降，身体沉重，舌淡胖苔厚腻或黄厚腻，脉滑或滑数。此类失眠常用方剂多是五苓散、猪苓汤、茯苓四逆汤、黄连温胆汤、平胃散等。
5.瘀血过重阻碍阳气进入阴分；这种证型的失眠特点是：入睡困难，多梦易醒，身体疼痛，胸闷，记忆力变差，面色暗黑或有瘀斑，舌暗紫有瘀点苔白，脉细涩。血府逐瘀汤是最常用的处方。
以上是小郎中以自己的认知解读的失眠，虽不能把治疗失眠的方剂全部包括，但是治疗失眠的思维方法和诊疗模式已经基本涵盖在内了。诸位学者可参考应用，并希望能提出在应用过程中的宝贵建议。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
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