[按语] 有同道在论坛中讨论如何在压痛点推拿中尽量减轻患者的痛苦，我想到了我当年读书时学到的“以痛为腧，不痛用力”的“指拨法”。下面这段文字记载于1974年上海中医学院主编的《推拿学》的附篇和1975年上海中医学院主编的《推拿学》（我学推拿的教材）附篇。虽然是30多年前的文章，但对我们运用压痛点强刺激推拿的同道可能仍会有参考价值。文中出现的毛主席语录和明显的“文革”术语，这里不作任何删节。 指拨法 “以痛为腧，不痛用力”的手指平推扣拨法(简称“指拨法”)，是在面向农村，开门办学，为广大贫下中农服务的医疗实践中，在推拿、针灸“以痛为腧”的治疗原则启发下，以毛主席的哲学思想为指导，逐步摸索出来的。这种疗法简便、易学，对于农村中比较常见的扭伤、落枕、漏肩风、手麻、胸胁挫伤、肩背部局限性痛点、腰腿痛等软组织损伤疾患，有着不同程度的疗效。由于施术时病人痛苦少，因此，为贫下中农所乐于接受。特附录于下，供临床参考。 （一）指拨法的基本原则——“以痛为腧，不痛用力” 1．“以痛为腧”：人们由于外力损伤，用力时体位不当，局部肢体过度疲劳，感受寒湿等因素，使身体某些部位产生疼痛、麻木等感觉，以致运动受到一定程度的限制。其中疼痛往往是主要的症状。它的发病原理，祖国医学认为是由于经络循行受阻、气血瘀滞、“不通则痛”。现代医学一般认为是由于损伤性炎症；肌肉、韧带纤维的痉挛、肌腱错位；保护膜（即纤维膜）的形成、牵拉、压迫等所致。由此可见，疼痛点即是经络气血不通之处，是疾病的主要矛盾所在。我国广大劳动人民和医务人员在长期医疗实践中总结出来的“以痛为腧”的基本原则，就是抓住了疾病的主要矛盾。他们在疼痛点施行推拿、针灸等治疗方法，以达到消除炎症、解除痉挛、破坏保护膜、疏通经络的目的，化“不通”为“通”，变“痛”为“不痛”。实践证明：“以痛为腧”的治疗原则是行之有效的。至今仍有许多疾病的治疗继续遵循着“痛点用力（或针）”的原则，发挥着独特作用，治疗范围和疗效也在不断的扩大和提高。 但是“痛点用力（或针）”的治疗方法，还存在着一些问题。主要是施术时有的患者感到疼痛剧烈，甚至不能忍受，尤其是一些年老体弱及痛觉过敏者，往往因此而不得不中止治疗。因此，在不痛或少痛的情况下，摸索解除患者病痛的新疗法，不仅是患者的迫切要求，也是医学教育革命深入发展的需要。在开门办学过程中，经过反复实践，不断总结，逐步产生了“以痛为腧，不痛用力”的推拿方法——指拨法。 2．“不痛用力”：“不痛用力”的指拨法是在“以痛为腧”的基础上进行的。首先，在患处找到某一体位时最疼痛的一点，医者即以拇指罗纹面按住这点不放。随后，转动患部肢体，在运动过程中，找到并保持在指面下的痛点由痛变为不痛的新体位，以轻柔、均匀的指力，在已转化为不痛的原痛点上，作平推或扣拨，以达到减轻或消除疼痛、麻木等不适的效果。 软组织损伤的患者，患部的肢体往往保持着一种被动的体位，以避免疼痛的产生和加剧；病灶周围的各种正常组织如肌肉、韧带等，也往往保持着一定的被动状态，以防止病灶的再次受到刺激、产生疼痛。因此，在“以痛为腧”原则的指导下，坚持在“痛点”疼痛时“用力（或针）”，就不仅要克服解除痉挛、破坏保护膜所产生的阻力，还必须克服病灶外起着保护作用的各种阻力。这样，不但增加了患者的痛苦，也增加了医者所需用于治疗的能量。 指拨法由于在“以痛为腧”的原则指导下，坚持“不痛用力”，从而在由“痛点”转化为“不痛”的运动过程中，使机体的这些病灶外阻力减小了，甚至成了非阻力，为施术创造了有利条件，有利于各种治疗手法的运用，可以充分发挥患者与医者的两个积极性。因此，指拨法坚持“以痛为腧，不痛用力”的原则，正是抓住了由“痛点”转为“不痛”的良好体位、有利时机所暴露出来的薄弱环节，予以突破，因此能对某些疾病的治疗，取得化力小、痛苦少，而收效快的满意结果。 （二）指拨法的基本手法 指拨法是由拇指平推法和扣拨法所组成，现分别讲述于下。 1．拇指平推法：系指拨法的主要手法。以拇指指纹紧按已转化为“不痛点”的原“痛点”，用轻柔、均匀指力，作向外、向下方向为主的平行推动法。主要适用于因痉挛为主的疼痛。 2．扣拨法：以拇指或食指在一定部位，用轻柔、均匀指力，按一定方向作扣枪机状之扣拨。 （1）以食指在颈部“颈臂穴”，作向外、向下方向之扣拨，以治疗“手麻”。 （2）以拇指用稍重指力作“十”字状滑动扣拨，以治疗某些以保护膜形成为主、位置较深的腰腿痛病例。 （三）治疗举例 [落枕]操作步骤： 1．患者正坐，医者站于其背后。 2．瞩患者缓慢转动头颈，至疼痛明显，则保持此体位。 医者以拇指按于患者颈部之“最痛点”，在原位将患者头部作上抬或低头，使“痛点”转化为“不痛点”后，作向外、向下方向的拇指平推法。 3．平推数下后，嘱患者头转回原处，再嘱患者重复上法缓慢转动头颈，找出移动之“新痛点”，以同法作拇指平推法。如此反复，至颈部活动基本恢复正常，痛点明显消失为止。 术后嘱患者减少颈部活动；原疼痛部位可用一小块橡皮膏固定，忌用外力随意按捺患侧颈部。 [漏肩风]操作步骤： 1．患者取立位，医者站于其患侧面。 2．嘱患者作上举、后弯、外展或外旋等动作，使产生明显痛点后，即维持此体位。 3．医者以拇指按住其“痛点”，于此体位将其患肢作适当转动。如上举作痛者，即于上举作痛之体位，将患肢作内旋或外旋；外旋作痛者，于痛时体位作内旋；后弯作痛者，即于作痛之体位将患肢旋转，务必使“痛点”转化为“不痛点”后，作向外、向下方向的拇指平推法。 4．嘱患者回复原状，重复上述动作，找出移动之“新痛点”按上法予以治疗。直至疼痛大为减轻或消失为止。 5．嘱患者减少肩部动作；忌用外力随意按捺原痛处。
[腕踝关节扭伤]操作步骤： 1．腕关节扭伤患者取坐位或立位，医者站于其对面。踝关节扭伤者取坐位，医者坐于其对面。 2．嘱患者作腕或踝关节活动，至最痛时，则保持此体位。 3．医者以一手之拇指按压住腕、踝关节的“痛点”，另一手则捏住患者的手指或手掌、脚趾或脚掌作顺势拔伸，若“痛点”已转化为“不痛点”，即可作向外、向下方向的拇指平推法。若顺势拔伸后，“痛点”的疼痛虽减而未除，则可再辅以轻度腕或踝关节的内旋或外旋，使“痛点”转化为“不痛点”后，作向外、向下方向的拇指平推法。 4．平推数下后，嘱患者再作腕、踝关节活动，找出移动之“新痛点”，按上法治疗。 5．若疼痛消失，则在顺势拔伸后，以橡皮膏固定原痛处；忌以外力随意按捺原痛处。 [腰痛]操作步骤： 1．患者取立位，医者站于其背后。 2．嘱患者作腰部动作，如前俯、后仰、侧弯等，使产生疼痛后，即维持此体位。 3．医者以拇指按住其痛点，并嘱患者于此体位作相反方向的运动，或缓慢的旋转。例如，前俯有“痛点”者，可按住“痛点”后，嘱略向后仰或更加腰部侧弯或斜旋；若后仰有“痛点”者，可按住“痛点”后，嘱略向前俯或更加腰部侧弯或斜旋；若腰部向右側弯有“痛点”者，可按住“痛点”后，嘱作腰部向左側弯或斜旋等等。总之，务必使“痛点”转化为“不痛点”为止。 4．在“痛点”转化为“不痛点”后，根据不同部位予以指拨。 （1）若痛点位于足太阳膀胱经第一、第二侧线外侧者，常可作向外、向下方向的拇指平推法进行治疗。 （2）若痛点位于华佗夹脊一线，相当于骶棘肌、骶髂韧带处有压痛者，常可先作向内、向下方向的拇指平推法，减轻或解除疼痛后，再作向外、向下方向的拇指平推法。 （3）若痛点固定于骶髂关节处，位置较深者，常须用稍重指力，向深部作拇指或食指扣拨法。若疼痛依然如故时，则可进一步配合抬腿踏步动作，在运动过程中，向关节深部作拇指“十”字状扣拨滑动，反复多次，以减轻或解除疼痛后为止。 （4）慢性外伤性腰痛，及有近骨处固定痛点患者的指拨，尤要耐心，反复进行，往往在指下获得“撕帛感”后，腰痛得以减轻，甚至完全消除。 （5）术后嘱患者减少腰部活动；忌随意用外力按捺原痛处；可加用膏药外贴固定。 其他病症，如腱鞘炎、颞颌关节粘连、疲劳后痠痛，弹响指等常见病种，均可参照上述精神予以治疗。 （四）“指拨法”应用中的几个问题 1．为什么“痛点”会转化为“不痛点”?为什么在转化为“不痛”的原痛点用力，会达到解除病痛的效果? 辩证唯物主义认为：“对立统一规律是宇宙的根本规律。”矛盾着的双方是对立的，又是统一的。在一定的条件下，它们是互相联结、互相贯通、互相渗透、互相依赖，又互相转化的。在软组织损伤疾患的病人身上，存在着痛与不痛这对矛盾。疼痛就是痛的因素与不痛的因素进行斗争的表现，并且反映了痛的因素占据着统治的地位。在疼痛的情况下，不痛的因素仍然存在，不过退居于次要的地位罢了。 辩证唯物主义又告诉我们“原来矛盾着的备方面，不能孤立地存在。假如没有和它作对的矛盾的一方，它自己这一方就失去了存在的条件。”所以痛中必然有不痛的因素，痛处必然存在着不痛点。例如，在由于肌肉、韧带纤维的痉挛和肌腱的错位和交叉引起的疼痛中，我们按住这个剧烈的“痛处”，通过被动的拔伸、旋转、抬腿、弯腰等等运动，改变了纤维和肌腱的方向和位置，当达到适当的程度时，痉挛、错位和交叉的情况就会改变，痛的因素就从主要地位暂时地让位于不痛的因素，痛就暂时地变成了不痛。当然，这种状态下的不痛的因素，还是弱小的、不稳固的，在多数的情况下，原有的纤维还是痉挛，肌腱还是错位、交叉，疼痛的因素往往仍然占据着主要的地位。但是，矛盾的双方在一定的条件下是可以互相转化的；弱小的、不稳定的状态，可以转化为强大的、稳固的状态；次要的地位可以转化为主要的地位。因此，疼痛中的不痛因素是疾病好转的有利因素，是人体内部克服疼痛的积极因素，也是患者和医者共同希望达到的要求。因此，“不痛用力”的指拨法，首先要求医者善于在患者的痛处，采用拔伸、旋转、弯腰、抬腿踏步，等等方法，创造一定的条件，在运动中发现不痛的因素，并采用恰当的平推扣拨手法，逐步帮助不痛的因素，由小变大，由弱变强、由不稳固变成稳固，逐步上升为支配地位，促进并实现由痛向不痛的转化，最后完全克服致痛因素的一方，以达到解除病痛的效果。
痛与不痛的矛盾斗争，是疾病的内因，而“不痛用力”的指拨法，则是促进疾病好转的外因，是促进不痛因素逐步扩大的外部条件。外因通过内因而起作用，“不痛用力”的方向、强弱，以及平推、扣拨的手法，必须符合人体的经络、肌肉、韧带纤维、肌腱等的生理特点，有利于经络气血的畅通，有利于生理组织的正常状态的恢复，才能收到预期的效果。
2．指拨过程中，为什么会产生痛点转移现象? 疼痛是经络循行受阻，气血瘀滞，正邪相争的尖锐表现。疼痛程度决定于经络气血瘀滞的程度。痛点转移现象，是指拨法运用中的正常现象，随着痛点的转移，疼痛也往往随之减轻，随着痛点的消失，疼痛也随之消失。 痛点转移现象在以痉挛为主的疾患中，表现最为突出。这是因为在各种因素的作用下，肌肉、韧带在不同部位的痉挛程度不同，造成经络气血瘀滞的程度及疼痛程度也就不同。当“最痛点”经指拨解除后，原来痉挛程度稍次的痛点，就由非主要的方面，转化上升为主要矛盾，于是，痛点就产生了“移动”现象，病人就产生了“疼痛逃来逃去，越逃痛越轻”的感觉。随着痛点的移动和消失，疼痛也就得到了解除。在以保护膜形成为主的疾患中，随着痛点的保护膜的破坏，有时也会产生“痛点转动”现象，这种移动主要是由于病灶外组织长期保持一定的被动体位，产生的“保护性”痉挛所引起的。 由上可见，痛点转移现象是指拨法重要的观察指标。指拨法的整个过程中，必须认真抓住转移的痛点，在运动中，因势利导，进行治疗。在某些疼痛范围较小的病灶，为了准确掌握痛点移动的现象，可及时在移动的痛点划上记号后，再行指拨，以提高疗效。 3．为什么指拨后要适当固定，忌用外力随意按捺原痛处? 指拨后进行适当固定，嘱患者减少局部活动，并忌用外力随意按捺原痛处，主要是针对以痉孪为主的软组织损伤疾患。对于以保护膜形成为主者，不仅不予固定，往往还鼓励患者作必要、适量的活动，以加速保护膜的进一步破坏。医疗实践告诉我们，在痉挛为主疾患的指拨后，若不进行必要的固定，甚至随意按捺、活动原痛处，已消失的疼痛常易复发。这可能是经指拨解除后的软组织痉挛，活动按捺后再度回复部分痉挛产生疼痛。 因此，指拨法与推拿、针灸等治疗过程中，或治疗后，往往伴以患者的局部活动，而要保持相对的静止，以保证解除了的痉挛不再回复。同样的道理，在运用指拨法治疗过程中，都坚持不增加局部活动，不按捺局部病灶的原则，而不在局部加用其他疗法，以免影响疗效。
指拨法对于某些以痉挛或保护膜形成的软组织损伤疾患，有着一定的疗效。但是，指拨法还存着许多缺点和局限性，有待于今后的革命实践中，进一步摸索和解决。