胡希恕经方医学系列学习医论L010——胡希恕讲仲景脉学（三）
作者/胡希恕； 编辑/锄云青衿
写在前面的话：
2011年初，《胡希恕讲仲景脉学》由中国中医药出版社出版发行。编著该书的作者段治钧老师曾“亲聆胡老教诲七八年，结缘有兹十八载”，在整理胡老的遗作中发现《脉学概说》一篇，也是胡老生前未曾发表的，“和《辨证施治概论（要）》一样，同样是胡老研究仲景原著的一篇力作”。在研究胡老关于脉诊论述的诸多文献中，本篇可以说是最早的蓝本！
篇中导读为编者所加，特此说明。
正文：
五、辨脉
辨脉指根据脉象以辨其应证言。
（一）有关对疾病诊断的说明
中医所谓诊断，是依据四诊的方法，以明确当时患者全面的脉和证，而于此所有的脉与脉、证与证、脉与证等诸多方面的错综交互的关系上，加以个别细致的分析，然后把这些分析的结果统一起来，以判断病位、病性、病情，以及适宜于哪种疗法和方药。所以说中医的诊断并不是要求固定的明确病名，乃是要求及时地适应治法。对于这一事实，脉诊虽有一定的作用，但主要还是决定于全部脉证上面，而很少单独由脉本身来决定的。正因如此，若想明确脉在诊断上的作用，那就势必要涉及中医各科治疗等多种知识，实非三言两语所能道其究竟。故在此只能为择要说明。
（二）各脉的主病
这是说明每种脉主于为病的某一或某些属性或因素。例如浮脉的主病，说它主表、主热、主虚，即是说患者的脉如现浮象，则其为病当不外乎属表、属热或属虚等属性中的一个。如同时参照并见的脉和证，便能较容易地确定其究竟属于哪一种。所以关于脉的主病研究，于诊断上是占有相当重要地位的。今较为详细地把所列各脉的主病问题，做如下的阐述。
1.浮 浮脉是脉动深度的浅在象，它是脉动的位置较平脉浅浮于外者，故谓之浮，属于太过的一种脉。凡是脉太过，均主有余的一类病。所谓有余，包括邪气盛实之有余，或病势进展的有余，或机能亢盛之有余等内容（以下仿此不另说明）。今浮脉既属脉动浮浅向外的有余，为阳气亢进于体表的象征，病毒由于阳气之亢拒于外，只能发为在表的病，所以浮脉主表；热盛者气为之张，所以浮脉亦有时主热；阴血虚于内，阳气浮于外，此浮由于内在血液之虚（伤津亡血），所以浮脉有时亦主虚。
2．沉 沉脉是脉动深度的潜在象，它是脉动的位置较平脉深沉于内者，故谓之沉，属于不及的一种脉。凡是脉不及，大都主机体机能的障碍或沉衰（以下仿此不另说明）。今沉脉既属脉动沉潜在里的不足，为阳气受阻于里之形象，故沉脉主里；然阳气虚衰，脉亦沉陷不振，故脉沉亦主虚、主寒；阳气不振，则水留不行，寒水过盛，亦足致阳气沉衰，故沉脉有时亦主水。
3．数 数是脉动速率的太过脉。若于定时内，脉动的次数较平脉为多者，即谓为数。心主血脉，脉动发于心，心受盛热刺激加速其运动，故数脉主热；热盛则阴液为伤，阴液虚衰，亦恒促使发热，久病脉数，多属虚损，故数脉亦有时主虚。
4．迟 迟为脉动速率的不及脉。若于定时内，脉动次数较平脉少者，即谓为迟。体内热能衰减，影响心脏跳动迟缓，故迟脉主寒；血循环减退，机体营养不足，故迟脉亦主营气不足；病实于里达至相当程度，亦足使血行为阻而脉现迟，故迟脉有时亦主里实。
5. 实 实为脉动力量的太过脉。因其按之脉动较平脉实而有力，故谓为实。为邪气既盛而正气抗拒亦力之象，故主实证。
6．虚 虚为脉动力量的不及脉。因其按之脉动较平脉虚而无力，故谓为虚。为人已虚、正气抗邪力衰之象，故主虚证。
7．结 结为脉动节律上有间歇的脉象。若脉动时一止，而止即复来，则谓为结。结者，如同绳的中间有结，但前后仍相连，寓间歇时间甚暂之意，属于不及脉一类。心气虚、血少，脉乃间歇，故结脉主心虚血少；但瘀血阻碍亦恒致脉有间歇，故结脉又有时主血瘀。
8．代 代亦脉动节律上有间歇的不及脉。若脉动中止，良久而始再动，则谓为代。代者，更代之意，因间歇时间较久，有似另来之脉以代前者。代亦主心虚血少，其有似结脉，但较结脉为重笃；虽亦主瘀血，但多属虚证，而不似结常主瘀血之实证。
9．动 此脉来源于脉动的不匀。若脉动有似跳突（起伏形象上的表现）或摇摆（前后部位上的表现）者，即谓之动。动为脉动突出于一点的太过脉。机体受急剧的刺激，随其所受处所，应之于脉的左右上下相当的部位（此可参看后之三部九候规律），而显如豆的跳突，故动脉主惊（惊则胸腹动悸）、主疼痛。
10．促 此脉亦来源于脉动的不匀整。促为迫或近之意，若脉动迫近于上、于外，即寸脉浮关以下沉者，则谓为促。促为脉动促击于寸上的太过脉。表不解则邪气冲击于上，脉因应之促击于寸口，故促脉主表；亦主气上冲（上实下虚多见此脉）。结胸病有时见此脉。
《脉经》谓促为数中一止的脉。后世脉书虽有异议，但仍以促为数极，此亦非是。促为迫上、迫外之意，实即寸浮关以下沉的脉。仲景书论促脉共4条，如：
“伤寒脉促，手足厥冷，可灸之。”
【释】伤寒而手足厥逆，乃外邪里寒的为证，故脉应之促。寸浮以应表邪，关以下沉以应里寒。灸之即先救里而后救表之意。
“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”
【释】太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤；今胸满即气上冲的为候，故脉应之促。虽气冲胸满，但由于下后伤腹气，芍药非腹虚所宜，故去之。
“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”
【释】于此明明提出脉促为表未解之应，则寸脉浮又有何疑！关以下沉．正是下利不止之应。
“太阳病，下之．其脉促．不结胸者，此为欲解也。”
【释】结胸证，则脉象寸浮关以下沉，即促之象。今误下太阳病．脉虽促，但来结胸，又无别证，亦只表邪尚不了了而已，故谓为欲解也。
基于以上所论，则促为寸浮关以下沉的脉象，不是一清二楚吗。
11．长 平脉上至寸而下至尺，若脉上出于寸而下出于尺者，即谓为长。长为脉管应指长度的太过脉，乃血气盈溢之象，故长脉主阳热盛；不过亦有禀赋强实而见此脉者，则不属病脉。
12．短 若脉上不及寸而下不至尺者，则谓为短。短为脉管应指长度的不及脉，为气血不足之象，故主血气虚衰。然亦有禀赋素弱而见此脉者，则不属病脉。
13． 大 若脉管较平脉粗大者，即谓为大，大为脉管广度（粗细）的太过脉，为热盛气血鼓张之象，故主实热；然有外无内之大，为阴虚于里，虚阳外亢之象，故有时主虚。
14．细（或小）若脉管较平脉细小者，则谓为细，细为脉管广度的不及脉，为血气虚少脉无以充之象，故主血气虚。
15．紧 若脉体周围束裹程度较平脉紧束有力者，即谓为紧。紧为脉管约束性能（脉体周围强度）之太过脉。寒主收引，脉管聚束有力，故紧脉主寒邪盛；水性寒，故亦有时主病水；然病势紧张，而脉亦应之紧张有力，故若痛、若宿食等邪实冲逆，有时脉亦紧。
16．缓 若脉体束裹程度较平脉松缓无力者，即谓为缓。缓为脉管约束性能之不及脉。正气不足则脉形缓纵，故缓脉主津血虚、营卫气伤。亡血、汗出脉常缓。
17．弦 若脉体跳动较平脉弦直有力者，即谓为弦。弦为脉管绷直性能之太过脉。病位于半表半里，气血凝敛，则脉绷直而弦，故弦脉主半表半里证；寒亦能令气血凝敛，故有时弦脉亦主寒、主水；筋脉拘急，脉自弦，故弦脉亦有时主痉病。
18．弱 若脉体跳动较平脉松弛无力者，即谓为弱。弱为脉管绷直性能之不及脉。气血不振则脉道弛弱，故主气血虚，或多汗亡津液。
19．滑 脉内血行较平脉应指流利者，即谓为滑。滑为脉管内血行畅利之太过脉，为邪热盛实、血气奔腾之象，故主邪实热盛。然妇女妊娠健康正常者，脉亦有滑象。
20. 涩 脉内血行较平脉应指涩滞（往来不流利）者，即谓为涩。涩为血行虚滞之不及脉，为血气不充、涩滞难行之象，故涩脉主血少。然外为湿阻或血有瘀结，亦均足使脉涩，故亦有时主湿或主瘀。
21. 疾（或急） 疾为数之甚象，属太过一类的脉，故新病则主邪热剧甚。久病虚甚，见此脉难治。
22. 伏 伏为沉之甚象，属不及一类的脉，故主阳气沉衰，或病水（里有所结，脉亦常伏）。
23. 洪 洪为大而实的兼象脉，属太过脉，主邪盛大热。
24. 微 微为细而虚的兼象脉，属不及脉，故主正衰、气血不足。
25．芤 芤为浮大但重按而虚涩的复合脉，所谓浮大中空者，属不及脉。中空，即按之动减（指脉内不充实而跳动力量不足），乃浮大其外空涩其内之象，故主血虚、虚劳。久病见此脉难治。
后世脉学，有谓芤脉乃浮沉取之有脉，中取无脉；又有谓按之脉管两侧见而中间不见者，均属无稽妄言，不可信。
26．革 革为芤而弦的兼象脉，属不及脉，血虚于内而脉管反弦强硬变于外之象，故主大亡血或久失精。
【按】芤、革二脉，本外属太过，而内属不及，但就主病而言，乃列于不及。
以上诸脉象，均见于仲景书者，只就各脉重要的主病加以说明，其余者均可推而得之，故从略。兹列表总结如下（表3）：
表3 脉象
诊脉的取象内容
太过脉
不及脉
名称
主病
名称
主病
来
自
脉
动
方
面
的
诊
查
1.脉动的深度
浮
主表主热，亦主虚
沉
主里，主虚、寒，亦主水饮
2．脉动的速度
数
主热，有时主虚
迟
主寒，主营气不足，有时主里实
3.脉动的力量
实
主实证（邪气盛正气抗拒亦力）
虚
主虚证（正气抗邪力衰）
4.脉动的节律
动
主痛、主惊（或胸腹动悸）
促
主表（不解），主气上冲（上实下虚），亦主结胸
结
主虚(心虚血少），亦主瘀血
代
主虚（心虚血少更甚），主瘀血（气虚），久病见此脉难治
来
自
脉
体
的
诊
查
1.脉管的长度
长
主实（阳热盛）
短
主虚（气血不足）。亡津亡血者难治
2.脉管的广度
大
主实热，有时主虚（虚劳脉，有外无内）
细
（小）
主气虚、血不足
3.脉管的约束性能
紧
主寒邪盛，主痛，主宿食。亦主水饮
缓
主津血虚（营卫气伤），亡血、汗出脉亦常缓
4.脉管的绷直性能
弦
主半表半里证（邪实而气血尚充盈），胁腹痛、满， 主筋脉拘急．有时亦主寒、主水饮
弱
主虚（气血不振、津虚血少），自汗、盗汗脉多弱
来自血行的诊查
脉内血行的畅滞
滑
主实证、热盛。
妇女妊娠（平脉）
涩
主津血虚（气血不充），主湿（外有湿阻），主瘀
（内有瘀结）
微
甚
脉
数之甚
急（疾）
新病脉数急多属邪热盛，病在发展；久病虚甚多预后不良。
沉之甚
伏
主里，主虚（阳气
沉衰），亦主水饮，里有所结脉亦常伏
兼
象
脉
1．大而实
洪
主邪盛、大热
2. 细而虚
微
主正衰、气血俱虚
3．浮大虚涩
芤
主虚劳、血不足
4. 芤而弦
革
主亡血、妇人漏下、男子久失精
（三）脉与脉的关系
由于以上的说明，可见每脉常主数病，如就单一脉象而言，欲知其确应某病，则为事实所难能。前已谈过脉之于诊断，是不能单独决定其具体作用的，其作用是决定于全部脉证上面，就是这个道理。
1．关于辨兼象脉应证（病）的分析方法 在疾病的发展过程中，由于病理的复杂多变，多数情况是数脉同时互见，医者分别就各脉的所主，给以理论的分析（中医的临床理论），使之统一起来，而达成对某病的确认，这就是所谓的中医辨脉应之道。
例如脉浮而数，因浮脉主表亦主虚，而数脉主热亦主虚，今此二脉同时并见，则可能是邪热在表的病，亦可能是津虚发热的虚热病；假如脉浮数而滑，因滑主邪盛而不主正虚，将此三脉统一起来看，当然就只能肯定其为热盛于表的病，而不能断为虚热的一类病了。
又例如，脉浮而紧，不但知浮主表而紧主寒，且可知此表证属太阳病伤寒证型。脉浮而缓，不但知浮主表而缓主津血不充盈，亦可知此表证属太阳病中风证型。
再如，脉极虚芤迟，易知是气血俱虚而多寒。脉极实滑数，亦易知为邪气盛实而多热。
总之，如能利用各脉的主病，依据中医临床知识，把它们合理统一起来，则脉应越较复杂而辨认清晰，而知病则越近正确，此即逻辑的内包外延关系，其理无须深述。不过此只就一般脉象而论，如涉及三部九候等问题，那就复杂多了。
2．关于三部九候的诊法于辨脉上所起的作用
(1)三部的应病规律 古人于长久的临床实践中，逐渐体会到关于机体上下左右的疾病，恒相应地现其脉象于左右两手寸关尺的不同部位。所以寸、关、尺三部以应为病的上下左右。
例如，《金匮要略》日：“诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。”大意是说，体内患有积块的病，气血因受阻碍，当现极沉且细的脉，根据脉见的部位及左右两手，以示积块所在的处所。这虽说的是诊积的方法，但对三部应病的规律做了具体的说明。在实际应用上，可简化其意，即胸中上至头部之疾，可候之于寸；胸膈下至少腹之疾，可候之于关；少腹以下至胫足之疾，可候之于尺。左以候左，右以候右，两手以候中央。后世脉法另有部位分配脏腑之说，然用于实际，并不尽验，故于此从略。
(2)九候的应病规律 浮中沉三候，以应为病的深浅内外。虽疾病万变，但就其深浅的位置而言，则不外深处于胃肠的里，或浅处于机体躯壳的表，或处于非表非里的广大胸腹腔间——半表半里。故人如有病，除脉绝不见外，无论所现何象，也至少具此三候中的一候。如浮取而见者为在表，沉取而见者为在里，中取而见者为在半表半里。
例如数脉主热，于浮中见之，即为热在表的病；若此数脉非至沉取而不见，即为热在里的病；若此数脉虽浮取不见，但中取则见，即为热在半表半里的病。余可以此类推。
此寸关尺三部和浮中沉三候的应病规律，综合交互在一起，就是三部九候的应病规律。不过这是就三部九候总体的、基本的应病规律而言，如果再加上为病反映中阴阳虚实的变化，那就要复杂许多。这是需要狠下一番工夫，不断在临床实践中去体验、认知，并不断地去积累自己的经验才能掌握的。
但对此亦毋庸畏难的是，与后世脉学不同，仲景脉学本来自于八纲辨证，并服从于六经八纲的辨证体系，主要着眼于对疾病的病性（阴阳）、病位（表、里、半表半里）、病情（寒热虚实）的确认，所以并不使入觉得捉摸不定，无所适从，反而格外显得朴实无华，可按可寻。
3.关于辨复合脉应证（病）的分析方法 前面已经说过，脉象越较复杂而所辨若细致准确，则知病越近真切。因有了三部九候的关系，所以脉象的表现就繁复得多。但是无论它如何繁复，只要能予以合理地统一审辨，则于为病的真相亦不难明悉。
例如寸脉微尺脉弦，微主阳气虚，今以见于寸部，其为阳气虚于胸中可知；若已判断弦主寒邪盛，今以见于尺部，其为寒邪盛于少腹以下可知。正虚则邪必凑之，故在下之寒邪必冲逆于上，因此断为必作胸痹的心痛、短气病。
又如寸脉浮关脉沉，若有心下硬痛、拒按的症情，则为结胸病的应征。盖病结实于胸膈，故关脉应之沉；气遏于上，迫而外张，故寸脉应之浮。
由以上诸例的说明，则于中医辨脉与脉之关系的方法，当可略知其精神所在了。