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胡希恕经方医学系列学习医论L010——胡希恕讲仲景脉学(三)

时间:2022-04-21 10:43:13 热传 我要投稿

胡希恕经方医学系列学习医论L010——胡希恕讲仲景脉学(三)

作者/胡希恕; 编辑/锄云青衿

写在前面的话:

2011年初,《胡希恕讲仲景脉学》由中国中医药出版社出版发行。编著该书的作者段治钧老师曾“亲聆胡老教诲七八年,结缘有兹十八载”,在整理胡老的遗作中发现《脉学概说》一篇,也是胡老生前未曾发表的,“和《辨证施治概论(要)》一样,同样是胡老研究仲景原著的一篇力作”。在研究胡老关于脉诊论述的诸多文献中,本篇可以说是最早的蓝本!

篇中导读为编者所加,特此说明。

正文:

五、辨脉

辨脉指根据脉象以辨其应证言。

(一)有关对疾病诊断的说明

中医所谓诊断,是依据四诊的方法,以明确当时患者全面的脉和证,而于此所有的脉与脉、证与证、脉与证等诸多方面的错综交互的关系上,加以个别细致的分析,然后把这些分析的结果统一起来,以判断病位、病性、病情,以及适宜于哪种疗法和方药。所以说中医的诊断并不是要求固定的明确病名,乃是要求及时地适应治法。对于这一事实,脉诊虽有一定的作用,但主要还是决定于全部脉证上面,而很少单独由脉本身来决定的。正因如此,若想明确脉在诊断上的作用,那就势必要涉及中医各科治疗等多种知识,实非三言两语所能道其究竟。故在此只能为择要说明。

(二)各脉的主病

这是说明每种脉主于为病的某一或某些属性或因素。例如浮脉的主病,说它主表、主热、主虚,即是说患者的脉如现浮象,则其为病当不外乎属表、属热或属虚等属性中的一个。如同时参照并见的脉和证,便能较容易地确定其究竟属于哪一种。所以关于脉的主病研究,于诊断上是占有相当重要地位的。今较为详细地把所列各脉的主病问题,做如下的阐述。

1.浮 浮脉是脉动深度的浅在象,它是脉动的位置较平脉浅浮于外者,故谓之浮,属于太过的一种脉。凡是脉太过,均主有余的一类病。所谓有余,包括邪气盛实之有余,或病势进展的有余,或机能亢盛之有余等内容(以下仿此不另说明)。今浮脉既属脉动浮浅向外的有余,为阳气亢进于体表的象征,病毒由于阳气之亢拒于外,只能发为在表的病,所以浮脉主表;热盛者气为之张,所以浮脉亦有时主热;阴血虚于内,阳气浮于外,此浮由于内在血液之虚(伤津亡血),所以浮脉有时亦主虚。

2.沉 沉脉是脉动深度的潜在象,它是脉动的位置较平脉深沉于内者,故谓之沉,属于不及的一种脉。凡是脉不及,大都主机体机能的障碍或沉衰(以下仿此不另说明)。今沉脉既属脉动沉潜在里的不足,为阳气受阻于里之形象,故沉脉主里;然阳气虚衰,脉亦沉陷不振,故脉沉亦主虚、主寒;阳气不振,则水留不行,寒水过盛,亦足致阳气沉衰,故沉脉有时亦主水。

3.数 数是脉动速率的太过脉。若于定时内,脉动的次数较平脉为多者,即谓为数。心主血脉,脉动发于心,心受盛热刺激加速其运动,故数脉主热;热盛则阴液为伤,阴液虚衰,亦恒促使发热,久病脉数,多属虚损,故数脉亦有时主虚。

4.迟 迟为脉动速率的不及脉。若于定时内,脉动次数较平脉少者,即谓为迟。体内热能衰减,影响心脏跳动迟缓,故迟脉主寒;血循环减退,机体营养不足,故迟脉亦主营气不足;病实于里达至相当程度,亦足使血行为阻而脉现迟,故迟脉有时亦主里实。

5. 实 实为脉动力量的太过脉。因其按之脉动较平脉实而有力,故谓为实。为邪气既盛而正气抗拒亦力之象,故主实证。

6.虚 虚为脉动力量的不及脉。因其按之脉动较平脉虚而无力,故谓为虚。为人已虚、正气抗邪力衰之象,故主虚证。

7.结 结为脉动节律上有间歇的脉象。若脉动时一止,而止即复来,则谓为结。结者,如同绳的中间有结,但前后仍相连,寓间歇时间甚暂之意,属于不及脉一类。心气虚、血少,脉乃间歇,故结脉主心虚血少;但瘀血阻碍亦恒致脉有间歇,故结脉又有时主血瘀。

8.代 代亦脉动节律上有间歇的不及脉。若脉动中止,良久而始再动,则谓为代。代者,更代之意,因间歇时间较久,有似另来之脉以代前者。代亦主心虚血少,其有似结脉,但较结脉为重笃;虽亦主瘀血,但多属虚证,而不似结常主瘀血之实证。

9.动 此脉来源于脉动的不匀。若脉动有似跳突(起伏形象上的表现)或摇摆(前后部位上的表现)者,即谓之动。动为脉动突出于一点的太过脉。机体受急剧的刺激,随其所受处所,应之于脉的左右上下相当的部位(此可参看后之三部九候规律),而显如豆的跳突,故动脉主惊(惊则胸腹动悸)、主疼痛。

10.促 此脉亦来源于脉动的不匀整。促为迫或近之意,若脉动迫近于上、于外,即寸脉浮关以下沉者,则谓为促。促为脉动促击于寸上的太过脉。表不解则邪气冲击于上,脉因应之促击于寸口,故促脉主表;亦主气上冲(上实下虚多见此脉)。结胸病有时见此脉。

《脉经》谓促为数中一止的脉。后世脉书虽有异议,但仍以促为数极,此亦非是。促为迫上、迫外之意,实即寸浮关以下沉的脉。仲景书论促脉共4条,如:

“伤寒脉促,手足厥冷,可灸之。”

【释】伤寒而手足厥逆,乃外邪里寒的为证,故脉应之促。寸浮以应表邪,关以下沉以应里寒。灸之即先救里而后救表之意。

“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”

【释】太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤;今胸满即气上冲的为候,故脉应之促。虽气冲胸满,但由于下后伤腹气,芍药非腹虚所宜,故去之。

“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

【释】于此明明提出脉促为表未解之应,则寸脉浮又有何疑!关以下沉.正是下利不止之应。

“太阳病,下之.其脉促.不结胸者,此为欲解也。”

【释】结胸证,则脉象寸浮关以下沉,即促之象。今误下太阳病.脉虽促,但来结胸,又无别证,亦只表邪尚不了了而已,故谓为欲解也。

基于以上所论,则促为寸浮关以下沉的脉象,不是一清二楚吗。

11.长 平脉上至寸而下至尺,若脉上出于寸而下出于尺者,即谓为长。长为脉管应指长度的太过脉,乃血气盈溢之象,故长脉主阳热盛;不过亦有禀赋强实而见此脉者,则不属病脉。

12.短 若脉上不及寸而下不至尺者,则谓为短。短为脉管应指长度的不及脉,为气血不足之象,故主血气虚衰。然亦有禀赋素弱而见此脉者,则不属病脉。

13. 大 若脉管较平脉粗大者,即谓为大,大为脉管广度(粗细)的太过脉,为热盛气血鼓张之象,故主实热;然有外无内之大,为阴虚于里,虚阳外亢之象,故有时主虚。

14.细(或小)若脉管较平脉细小者,则谓为细,细为脉管广度的不及脉,为血气虚少脉无以充之象,故主血气虚。

15.紧 若脉体周围束裹程度较平脉紧束有力者,即谓为紧。紧为脉管约束性能(脉体周围强度)之太过脉。寒主收引,脉管聚束有力,故紧脉主寒邪盛;水性寒,故亦有时主病水;然病势紧张,而脉亦应之紧张有力,故若痛、若宿食等邪实冲逆,有时脉亦紧。

16.缓 若脉体束裹程度较平脉松缓无力者,即谓为缓。缓为脉管约束性能之不及脉。正气不足则脉形缓纵,故缓脉主津血虚、营卫气伤。亡血、汗出脉常缓。

17.弦 若脉体跳动较平脉弦直有力者,即谓为弦。弦为脉管绷直性能之太过脉。病位于半表半里,气血凝敛,则脉绷直而弦,故弦脉主半表半里证;寒亦能令气血凝敛,故有时弦脉亦主寒、主水;筋脉拘急,脉自弦,故弦脉亦有时主痉病。

18.弱 若脉体跳动较平脉松弛无力者,即谓为弱。弱为脉管绷直性能之不及脉。气血不振则脉道弛弱,故主气血虚,或多汗亡津液。

19.滑 脉内血行较平脉应指流利者,即谓为滑。滑为脉管内血行畅利之太过脉,为邪热盛实、血气奔腾之象,故主邪实热盛。然妇女妊娠健康正常者,脉亦有滑象。

20. 涩 脉内血行较平脉应指涩滞(往来不流利)者,即谓为涩。涩为血行虚滞之不及脉,为血气不充、涩滞难行之象,故涩脉主血少。然外为湿阻或血有瘀结,亦均足使脉涩,故亦有时主湿或主瘀。

21. 疾(或急) 疾为数之甚象,属太过一类的脉,故新病则主邪热剧甚。久病虚甚,见此脉难治。

22. 伏 伏为沉之甚象,属不及一类的脉,故主阳气沉衰,或病水(里有所结,脉亦常伏)。

23. 洪 洪为大而实的兼象脉,属太过脉,主邪盛大热。

24. 微 微为细而虚的兼象脉,属不及脉,故主正衰、气血不足。

25.芤 芤为浮大但重按而虚涩的复合脉,所谓浮大中空者,属不及脉。中空,即按之动减(指脉内不充实而跳动力量不足),乃浮大其外空涩其内之象,故主血虚、虚劳。久病见此脉难治。

后世脉学,有谓芤脉乃浮沉取之有脉,中取无脉;又有谓按之脉管两侧见而中间不见者,均属无稽妄言,不可信。

26.革 革为芤而弦的兼象脉,属不及脉,血虚于内而脉管反弦强硬变于外之象,故主大亡血或久失精。

【按】芤、革二脉,本外属太过,而内属不及,但就主病而言,乃列于不及。

以上诸脉象,均见于仲景书者,只就各脉重要的主病加以说明,其余者均可推而得之,故从略。兹列表总结如下(表3):

表3 脉象

诊脉的取象内容

太过脉

不及脉

名称

主病

名称

主病

1.脉动的深度

主表主热,亦主虚

主里,主虚、寒,亦主水饮

2.脉动的速度

主热,有时主虚

主寒,主营气不足,有时主里实

3.脉动的力量

主实证(邪气盛正气抗拒亦力)

主虚证(正气抗邪力衰)

4.脉动的节律

主痛、主惊(或胸腹动悸)

主表(不解),主气上冲(上实下虚),亦主结胸

主虚(心虚血少),亦主瘀血

主虚(心虚血少更甚),主瘀血(气虚),久病见此脉难治

1.脉管的长度

主实(阳热盛)

主虚(气血不足)。亡津亡血者难治

2.脉管的广度

主实热,有时主虚(虚劳脉,有外无内)

(小)

主气虚、血不足

3.脉管的约束性能

主寒邪盛,主痛,主宿食。亦主水饮

主津血虚(营卫气伤),亡血、汗出脉亦常缓

4.脉管的绷直性能

主半表半里证(邪实而气血尚充盈),胁腹痛、满, 主筋脉拘急.有时亦主寒、主水饮

主虚(气血不振、津虚血少),自汗、盗汗脉多弱

来自血行的诊查

脉内血行的畅滞

主实证、热盛。

妇女妊娠(平脉)

主津血虚(气血不充),主湿(外有湿阻),主瘀

(内有瘀结)

数之甚

急(疾)

新病脉数急多属邪热盛,病在发展;久病虚甚多预后不良。

沉之甚

主里,主虚(阳气

沉衰),亦主水饮,里有所结脉亦常伏

1.大而实

主邪盛、大热

2. 细而虚

主正衰、气血俱虚

3.浮大虚涩

主虚劳、血不足

4. 芤而弦

主亡血、妇人漏下、男子久失精

(三)脉与脉的关系

由于以上的说明,可见每脉常主数病,如就单一脉象而言,欲知其确应某病,则为事实所难能。前已谈过脉之于诊断,是不能单独决定其具体作用的,其作用是决定于全部脉证上面,就是这个道理。

1.关于辨兼象脉应证(病)的分析方法 在疾病的发展过程中,由于病理的复杂多变,多数情况是数脉同时互见,医者分别就各脉的所主,给以理论的分析(中医的临床理论),使之统一起来,而达成对某病的确认,这就是所谓的中医辨脉应之道。

例如脉浮而数,因浮脉主表亦主虚,而数脉主热亦主虚,今此二脉同时并见,则可能是邪热在表的病,亦可能是津虚发热的虚热病;假如脉浮数而滑,因滑主邪盛而不主正虚,将此三脉统一起来看,当然就只能肯定其为热盛于表的病,而不能断为虚热的一类病了。

又例如,脉浮而紧,不但知浮主表而紧主寒,且可知此表证属太阳病伤寒证型。脉浮而缓,不但知浮主表而缓主津血不充盈,亦可知此表证属太阳病中风证型。

再如,脉极虚芤迟,易知是气血俱虚而多寒。脉极实滑数,亦易知为邪气盛实而多热。

总之,如能利用各脉的主病,依据中医临床知识,把它们合理统一起来,则脉应越较复杂而辨认清晰,而知病则越近正确,此即逻辑的内包外延关系,其理无须深述。不过此只就一般脉象而论,如涉及三部九候等问题,那就复杂多了。

2.关于三部九候的诊法于辨脉上所起的作用

(1)三部的应病规律 古人于长久的临床实践中,逐渐体会到关于机体上下左右的疾病,恒相应地现其脉象于左右两手寸关尺的不同部位。所以寸、关、尺三部以应为病的上下左右。

例如,《金匮要略》日:“诸积大法:脉来细而附骨者,乃积也。寸口,积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲。脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央。各以其部处之。”大意是说,体内患有积块的病,气血因受阻碍,当现极沉且细的脉,根据脉见的部位及左右两手,以示积块所在的处所。这虽说的是诊积的方法,但对三部应病的规律做了具体的说明。在实际应用上,可简化其意,即胸中上至头部之疾,可候之于寸;胸膈下至少腹之疾,可候之于关;少腹以下至胫足之疾,可候之于尺。左以候左,右以候右,两手以候中央。后世脉法另有部位分配脏腑之说,然用于实际,并不尽验,故于此从略。

(2)九候的应病规律 浮中沉三候,以应为病的深浅内外。虽疾病万变,但就其深浅的位置而言,则不外深处于胃肠的里,或浅处于机体躯壳的表,或处于非表非里的广大胸腹腔间——半表半里。故人如有病,除脉绝不见外,无论所现何象,也至少具此三候中的一候。如浮取而见者为在表,沉取而见者为在里,中取而见者为在半表半里。

例如数脉主热,于浮中见之,即为热在表的病;若此数脉非至沉取而不见,即为热在里的病;若此数脉虽浮取不见,但中取则见,即为热在半表半里的病。余可以此类推。

此寸关尺三部和浮中沉三候的应病规律,综合交互在一起,就是三部九候的应病规律。不过这是就三部九候总体的、基本的应病规律而言,如果再加上为病反映中阴阳虚实的变化,那就要复杂许多。这是需要狠下一番工夫,不断在临床实践中去体验、认知,并不断地去积累自己的经验才能掌握的。

但对此亦毋庸畏难的是,与后世脉学不同,仲景脉学本来自于八纲辨证,并服从于六经八纲的辨证体系,主要着眼于对疾病的病性(阴阳)、病位(表、里、半表半里)、病情(寒热虚实)的确认,所以并不使入觉得捉摸不定,无所适从,反而格外显得朴实无华,可按可寻。

3.关于辨复合脉应证(病)的分析方法 前面已经说过,脉象越较复杂而所辨若细致准确,则知病越近真切。因有了三部九候的关系,所以脉象的表现就繁复得多。但是无论它如何繁复,只要能予以合理地统一审辨,则于为病的真相亦不难明悉。

例如寸脉微尺脉弦,微主阳气虚,今以见于寸部,其为阳气虚于胸中可知;若已判断弦主寒邪盛,今以见于尺部,其为寒邪盛于少腹以下可知。正虚则邪必凑之,故在下之寒邪必冲逆于上,因此断为必作胸痹的心痛、短气病。

又如寸脉浮关脉沉,若有心下硬痛、拒按的症情,则为结胸病的应征。盖病结实于胸膈,故关脉应之沉;气遏于上,迫而外张,故寸脉应之浮。

由以上诸例的说明,则于中医辨脉与脉之关系的方法,当可略知其精神所在了。