韦大文，郑书娟，高天旭
河南中医学院
高体三河南中医学院教授、主任医师。国家卫生部、人事部、中医药管理局确定的全国名老中医药专家。
< class="conArrow" data-linktype="2" data-logid="h2-title" style="color: transparent;background: url("https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/xv0GmGicj9wpGr05tXD00DZudiavSsFwVicR2FH8CwfkWNwa2pD6OGcbr7GfFRBoWzQbd2CjbDYfPiaJr1kEfhVdww/640?wx_fmt=png") 0px 0px no-repeat;display: inline;float: right;font-size: 0px;height: 20px;text-shadow: none;width: 20px;">折叠
高体三教授临床、教学5O 余载，擅用麻黄附子细辛汤治疗寒邪久凝、血脉瘀阻所导致的一系列临床疑难杂症。如痹证(类风湿性关节炎)、瘢瘕(卵巢囊肿)、咳嗽(慢性支气管炎)等，疗效显著。
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”因其具有温经散寒、助阳解表之功，后世皆以之为治疗阳虚外感之方，太阳表热，少阴里寒证。正如清代名医柯琴曰：“少阴主里，应无表证；病发于阴，应有表寒。今少阴始受寒邪而反发热，是有少阴之里，而兼有太阳之表也。”
高老认为：麻黄味甘温，归肺、膀胱经，不但能透邪于皮肤毛孔之外，又能深入积 痰凝血之中，温通经脉；附子，辛甘热，归心肝脾肾经，补火助阳，散寒止痛逐瘀。如《神农本草经读·附子篇》云：“气味辛、温，有大毒。主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癜瘕、积聚、血瘀，寒湿痿，拘挛，膝痛，不能行步。”细辛，辛温性烈，外散风寒，内化寒饮，上疏头风，下通肾气。 三药合用有极其强大的温阳通脉、祛痰涤瘀之功，凡属寒邪久凝、血脉瘀阻之证皆可应用。
l 痹证(类风湿性关节炎 )
朱某，女，50岁。2008年11月22日初诊。 膝关节及背部疼痛4年余，加重一年，伴头痛 10天。患者4天前不明原因出现膝关节及背部疼痛，遇冷加重，到某西 医院确诊，“类风湿性关节炎”。 给予止痛药治疗，症状暂时缓解，效果欠佳，后经人介绍遂来诊。就诊时膝关节及背部疼痛，头痛，口干，畏食生冷，舌淡，苔白，脉弦数。症属肝脾肾功能失调，治宜温补三阴，散寒通滞。
拟方麻黄附子细辛汤与通脉四逆汤加减。
处方：炙麻黄6g ，附子6g，细辛3g，当归15g，通草15g，桂枝15g白芷15g，炙甘草1Og，茯苓 20g，党参 15g，干姜12g，黄芪 30g。水煎服 ，日1剂，连服 6天。后加减续服90天，于2009 年3月11日，患者来诊， 自述疼痛全部消失，因害怕病情反复，遂自述身穿单衣于冷风中，随访无复发。
按 ：类风湿性关节 炎中医辨证属于“痹证”范畴 。多见于中年女性，在我国患病率约为 0．32％ 一0．36％。中医多从感受风寒湿辨治，高老认为肝脾肾功能失调是引起本病的根本原因。
《济生方·痹篇》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。痹证的病因病机是正虚复感外邪，风寒湿邪侵袭人体，正气虚损，无力抗邪，邪气 入里，深侵督脉，导致气血凝滞不通，而为痹。且肝脾肾三脏功能虚弱又可导致自身风寒湿的产生，肝不藏血则血虚生风、脾不化津则水聚为湿、肾阳虚损则诸寒内生，故肝脾肾功能失调是引起本病的根本原因。
本案辨证应注意两点：患者背痛、头痛，为风寒湿之邪客背部经脉，经气不畅，血脉凝滞，不通则痛，血藏于肝，经脉不通则易于使肝木不达为其一。诸痛遇冷加重，素体阳气不足，无以温经通脉为其二。治以温补三阴，散寒通滞。
方选麻黄附子细辛汤合通脉四逆汤加减，方中附子大辛大热，入少阴肾经，温肾散寒，回阳通脉；干姜辛热人脾，温中散寒健脾祛湿；桂枝辛温入肝，辛温通阳，疏肝祛风共为君药。臣以细辛助附子温肾，通络止痛；党参、茯苓健脾益气，助干姜健脾祛湿；当归、白芍滋阴养血，补肝体助肝用，助桂枝疏肝祛风。麻黄配当归通络发表散寒，当归配麻黄，活血养血、而有益于气血运行【2】，通草活络利湿为佐。使药炙甘草温中健脾，调和诸药。诸药配伍，共奏温补肝脾肾，以达到驱除风寒湿之功，气血通畅，痹症自除 。
2 瘾瘕 (卵巢囊肿 )
汤某，女，40岁。2007年6月28日初诊。月经后期，下肢郁胀一年余。患者到某医院体检，B 超提示：卵巢囊肿，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。其月经后期，下肢郁胀年余，腰部痿困，双上肢瘙痒。纳可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉。症属肝脾肾功能失调，治宜疏肝解郁，温肾健脾，散结消瘕。
方以麻黄附子细辛汤与桂枝茯苓丸加减。
处方：炙麻黄6g，细辛5g，桂枝15g，桃仁12g，牡丹皮15g，茯苓10g，赤白芍各15g，白术10g，生地黄15 g，怀牛膝 20g，干姜10g，泽泻2Og，党参15g，炙甘草10g，连翘20g，赤小豆20g，桑白皮12g，当归15g，通草15g，大黄6g，生姜 6g。水煎服，日1剂，后加减连服150 天。 于2007年11月6日，体检卵巢囊肿消失。
按：(PCOS) 以雄激素过多及长期无排卵为特征，临床表现为闭经、月经延期等，是育龄妇女常见的内分泌糖代谢异常所致的病理状态【3】。近年来因环境污染，食品中大量激素、防腐剂、色素及香精的大量添加，人群发病率逐年上升，中青年患者也越来越多，成为困扰女性健康的重大隐患。西医常规治疗多采取手术治疗，但还特别容易出现复发，多不能彻底治愈。多囊卵巢综合征属于中医“瘢 瘕”范围，其多 因风寒湿内侵、情志不畅、饮食不慎、脏腑功能失调等原因，导致气机阻滞、瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪，停聚小腹逐渐形成。高老以中医经典为据，采用经方桂枝茯苓丸加减治疗卵巢囊肿疗效颇佳。
本案辨治应该注意三点 ：一是病人小腹有包块，固定不移，为气血不畅，瘀血积聚，且伴下肢郁胀，乃肝脾不和之证。疏肝则气机 畅达，土得木舒则功能正常下肢郁胀可消；二是患者腰痛酸困，腰为肾之府，为肾阳虚；三是双上肢瘙痒，血虚风燥，肝血不足。故在行气 化瘀药中加入温肾健脾之品。方选桂枝茯苓丸和麻黄附子细辛汤加减。
桂枝茯苓丸见于《金匮要略·妇人妊娠病》篇：“妇人素有瘕病，… …，当下其瘕，桂枝茯苓丸主之。”方中桂枝辛温，入肝温通血脉而消瘀血 ；芍药入肝缓急止痛；茯苓入脾祛痰利水；桃仁、丹皮破血祛瘀，消瘕散结。麻黄、附子、细辛，温肾壮阳、散寒通络。柴胡、黄芩，疏肝清肝、理气解郁。当归、阿胶、白芍，补肝、调肝、敛肝。患者双上肢瘙痒，麻黄伍连翘、赤小豆，清热利湿 ；蝉蜕、防风，疏风解肌、透疹止痒。患者腰背酸痛，加入杜仲、续断，补肝肾、强筋骨、行血止痛。 瘕瘕之治，亦需详审病情，辨析症因，方能切中病机，准确施治。
3 咳嗽(慢性支气管炎 )
郭某，女，5l岁。2008年l0月28 日初诊。咳嗽十余年，伴大便稀。患者因干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。经某西医医院诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医，干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦。既往有慢性阑尾炎病史。
拟方麻黄附子细辛合苓甘五味姜辛汤加减。
处方：炙麻黄6g，附子6 g，五味子12g，干姜15g，细辛4g ，党参30g ，麦冬10g，柴胡15g，黄芩1Og，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。水煎服，日1 剂，加减治疗月余，咳嗽基本治愈，后服中成药以巩固疗效 ，随访无复发。
按：高老认为咳嗽实为太阴病之一，其症状在手太阴肺，病本在足太阴脾。 因脾为生痰之源，肺为贮痰之器 ，脾经为病，多为寒湿，脾胃虚寒，土不生金，肺金失养，宣降失常，故令咳喘。本案辨证有三：一是患者患病日久，且大便稀，为素体脾肾阳虚，运化失司，水液不能化为精微上输以养肺，反而聚湿生痰。脾不升清，清阳下陷而大便稀 ；二是土不生金，则肺气更虚，肺失宣肃，痰浊更易滋生，痰湿阻肺 ，遇冷即发；三是土不培木，痰阻气道，气机阻滞，则肝木易郁而刑金。症属脾肺气虚，治以温补脾肺、宣肺止咳。方选麻黄附子细辛汤合苓甘五味姜辛汤加减。方中取其辛热之干姜，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。细辛，以其辛散之性，温 肺散寒，助干姜散其凝聚之饮；佐以五味子敛肺气而止咳与细辛、干姜相伍，散中有收，散不伤正，收不留邪，且能调和肺司开合之职。伍麻黄、附子，温经通脉、助阳益气。党参、麦冬，滋阴益气、健脾补肺。柴胡、黄芩，疏肝清热，则全身气机调畅。桂枝、白芍，调和营卫。甘草和中，调协诸药。综合全方，温散并行，开合相济，使寒饮得去肺气安和，诸症自愈。
参考文献 ：
[1] 邓宏，吴万垠，孙良生．麻黄附子细辛汤临证运用举隅． 四川中医，20078 (25 )：108
[2 ] 梁红霞麻黄附 细辛汤内科运用举隅 [J]．河南中医，2005，l2(25 ) ：16 ．
[3 ] 王悦．桂枝茯苓丸加味治疗多囊卵巢综合征临床观察[． 山东医药，200 61(46 )：70 ．