郑州颐和医院神经内科三病区夏明磊主任
眩晕歌
头晕眩晕不尽同，广义狭义须分清。
视庭小脑深感觉，大脑整合是统领。
晕困昏沉足不稳，假性眩晕记心中。
旋转恶心加眼震，听力损害四联征。
头位诱发天地转，分秒复位眩立停。
猝然晕厥纵复醒，不可小觑追元凶。
炎症多看现病史，中枢周围皆可病。
肿瘤占位晕渐起，缓解复发再加重。
脑髓要地如有患，神经专科技术精。
莫把眩晕作小事，危急时刻120！
——夏明磊作
01 头晕眩晕的概况
头晕和眩晕是临床最常见症状，是门、急诊特别是神经内科就诊最多的疾患之一。实际上人的一生中都会有头晕的感受，包括正常的生理性头晕和疾病产生的头晕。但临床医师对头晕和眩晕的概念和诊断并不都能准确把握，也很少去更新头晕相关知识，常常习惯性沿用陈旧概念与诊疗思路。目前，临床上依然常常使用颈性头晕、颈性眩晕、椎基底动脉供血不足等诊断，实为不妥。
头晕/眩晕均为人们主观的头部不适。广义上来说，头晕是一个大的概念，它包括伴有剧烈运动幻觉的真性眩晕，也包括仅感头晕、头昏、头胀、头沉、头脑不清醒等轻微不适的，一般内科疾病和心因性疾病以及疲劳、睡眠障碍、药物不良反应等引起的假性头晕，即头部模糊的不适状态。当然还有表现为站立或行走不稳的失平衡状态，也习惯上称为假性眩晕。还有一种是以晕厥前起病的异常特征而命名的，叫晕厥前状态。神经内科讨论的主要是真性眩晕。真性眩晕是指患者自身或外物按一定方向旋转、倾斜、摇摆、翻滚、浮沉的剧烈运动幻觉或错觉，可以是短暂的，也可以是持续的，还可以是反复发作的，但发病时一般不能站立或行走，睁眼闭眼眩晕也不能减轻。
02 头晕/眩晕的病因分布及特点
头晕/眩晕多为神经系统的疾病，常见于神经内科，散见于耳鼻喉科、急诊、心血管、呼吸、消化、血液、内分泌和精神科。上海长海医院眩晕专病门诊病因分布构成中前五位疾病分别是：良性阵发性位置性眩晕（35%）、慢性主观性头晕（25%）、前庭性偏头痛（12%）、梅尼埃病（7%）、多感觉性神经病（4%）。由此统计可见，由疲劳、紧张、睡眠障碍和焦虑、抑郁、强迫等情感和情绪障碍引起的慢性主观性头晕高居第二，这一流行病学数据给我们很大的警示：在社会高速发展和竞争日益加剧的今天，精神源性疾病发病率迅速升高，临床医师应注意这一变化趋势。
真性眩晕多见于前庭周围器官病变和前庭中枢通路病变。前庭周围器官引起的眩晕多有剧烈的运动幻觉，起病急，症状重，但对前庭抑制剂敏感，治疗效果好；前庭中枢通路病变引起的眩晕运动幻觉不明显，起病或急或缓，多伴有颅神经症状或体征，如伴有肢体无力，偏身麻木，视物成双，饮水呛咳等，需高度重视和及时就医。因为复杂而严重的中枢性眩晕背后，可能是致命的急性脑血管疾病。而假性眩晕一般为非神经系统性疾病引起或非致命的神经疾病导致，要根据病因的不同，采取相应的治疗措施。这样的分类有利于理清思路，明确病因，确定病位，有的放矢，制定有针对性的治疗方案。
03 眩晕发生内在机制和机理
头晕/眩晕不会凭空产生，特别是真性眩晕，其多为人体平衡感知系统或大脑分析整合错误，人体感受到的空间位置关系与现实严重背离，出现运动幻觉或平衡功能障碍，即头晕或眩晕。
从神经专业角度来说，头晕/眩晕的发生与神经系统中的平衡四联系统功能异常有直接关系。平衡四联系统即视觉系统、前庭感觉系统、本体感觉系统和小脑系统，也是人体对自身和外物相对空间关系最敏感的态势感知系统，类似于无人驾驶汽车的智能探测装置。通俗的讲，这四个系统就是主管人体平衡的四大金刚，它们既分工又合作，紧密联系，协同作战，把感知的信息上传大脑，经过大脑分析整合，最终完成对人体所处空间位置、运动状态及姿态平衡的态势感知和调控适应。四者中任何系统或大脑皮层分析整合功能发生病变，将导致相应神经冲动不能充分传入或准确分析整合，人体所处空间位置、运动状态及姿态平衡就不能正确感知，这种态势感知的冲突和大脑分析整合的错误结果，必然产生主观的运动幻觉或错觉，头晕/眩晕于是就开始困扰我们的生活。
04 头晕/眩晕认识的误区和应该注意的问题
头晕/眩晕症状虽然相当常见，几乎每个人都会出现，但对于非专业人员又特别易于误判。临床中，把头晕不加分析的归为颈椎病、颈性眩晕、脑动脉供血不足、椎基底动脉供血不足、腔隙性脑梗塞、高血压病的比比皆是。特别是把伴有视物旋转和剧烈运动幻觉的眩晕归为颈性眩晕，既不科学，也不严谨。颈部神经结构受损可以平衡障碍，但绝不会产生视物旋转性眩晕，实际上只有前庭或前庭通路的病变才会出现视物旋转性眩晕。
一般来说，仅表现为头晕、头昏、头沉、头脑不清醒，既没有运动幻觉和平衡障碍，也没有可查见的相关的神经体征或其它系统阳性发现，这类头晕被称为慢性主观性头晕。这类疾病在门诊虽然高居眩晕疾病谱第二位，但在门诊的实际诊断率很低，误诊率极高。非神经科和精神科医师接诊中，由于缺乏对头晕形成机制的认识和相应诊断经验，往往忽视患者的潜在的情绪情感障碍、睡眠障碍和精神因素，而习惯于将此类仅具有主观症状的头晕归结于颈椎病、椎基底动脉供血不足、腔隙性脑梗塞、高血压病等，而且常常拿颈椎病说事，实在是冤枉了颈椎。如果说慢性主观性头晕特点，可以用一句极具文学色彩的语言来形容：问君能有几多愁，才下眉头，却上心头！此类头晕多见于持续的压力较大，过度疲劳，睡眠障碍和情绪情感障碍等。
当然，过高或过低的血压水平，贫血及严重血液疾病，营养不良，心力衰竭，甲状腺功能亢进或减退，低血糖反应，肺通气功能障碍以及药物的不良反应等，均可引起各种头晕。而站立或行走时短暂的脚下不稳，病人可能也描述为头晕，但实为身体的失平衡状态，不是头的问题，此种情况多与脊髓后索受压的脊髓型颈椎病或椎管狭窄有关。假如不稳感为持续性，行走时脚下有明显的踩棉花感，则要考虑深感觉通路受影响的严重中枢或周围神经疾病，如明显的脊髓后索损伤、椎管内占位。如果伴有四肢麻木等感觉异常，更要考虑广泛而严重的周围神经病，但此类疾病虽然站立或行走时平衡障碍明显，坐位立即减轻，卧位消失，更没有眩晕的运动幻觉，临床上需格外注意，仔细甄别。
一般情况下，前庭周围器官疾病引起的眩晕症状较重，但缓解较快；前庭中枢通路疾病症状虽轻，但持续时间较长，恢复过程也较长。其中，眩晕伴有眼震、耳鸣或听力下降，心慌出汗，恶心呕吐，且眩晕持续数分钟至数小时，近期无感染病史的，多为前庭膜迷路积水导致的前庭功能障碍，见于美尼尔氏综合征和拉莫瓦耶综合征。反之，眩晕为持续性，且有上呼吸道等感染病史的，不伴耳鸣或听力下降，多为前庭神经元炎，治疗虽不困难，但一般疗程需要1-2周或更长，愈后较好。
需要指出的是，对于急性起病，头晕或眩晕伴有肢体无力，站立困难，或偏身麻木，视物成双，或视物模糊，饮水呛咳等症状的，甚至短时间内出现头痛、恶心、呕吐，症状持续不缓解甚至快速加重的，可能是后循环梗死或出血的严重疾病所致，建议遇此情况呼叫120及时到医院就医，明确是否为脑干或小脑的急性梗死或出血，以免贻治疗时间窗，致残或危及生命。
而对于缓慢起病，逐渐出现头晕、恶心、呕吐、头痛，或肢体无力、耳鸣、面瘫逐渐加重的，要考虑颅内肿瘤等占位的可能，需进行颅脑的CT或MRI检查，及时明确诊断，采取相应的治疗措施。
05 高居头晕眩晕榜首的耳石性眩晕到底是个什么鬼
说起耳石症，就不能不说前庭器官。前庭器官左右各一，包括椭圆囊、球囊和三个平面互相垂直的半规管，在双耳深部颞骨深藏，是可以感知人体空间位置、运动状态和姿态平衡三维信息的精密器官，对人体的直线运动和成角运动能够做出精确计算。前庭器官好比两个时刻处于工作状态的芯片，个小能量大，时刻感知人体在三维空间中的动静状态，并传递神经冲动至大脑分析整合，使人体保持在空间中的正常的稳定和平衡。
所谓耳石，其实是前庭器官椭圆囊和球囊的囊斑石，属碳酸钙等盐类的结晶物，医学上耳石性眩晕又叫良性阵发性位置性眩晕。良性，是其可以完全治愈；阵发性，是其眩晕发作一般时程短暂，多为数秒至数十秒；位置性，就是说这种短暂的眩晕与头位或体位的突然变动密切相关，基本上是在仰卧或坐起，平卧时左或右转头时出现。病人有时候甚至可以形象的说出望床兴叹和不堪回首体验。
耳石性眩晕在头晕的发病中占30%左右，是最常见也常被忽视的内耳自限性疾病。耳石脱落大多由前庭的缺血、炎症、骨质疏松以及头部外伤引起。当椭圆囊内的囊斑石脱落后，其作为固体的颗粒随头体位的运动而进入半规管，当进行仰卧起坐或卧位左右转头时，半规管内的耳石撞击壶腹嵴的力量远远超过了正常情况下内淋巴液柔和的刺激，从而引起前庭感觉器的异常兴奋，病理性的产生剧烈运动幻觉。一般来说，耳石性眩晕在神经科诊断并不困难，治疗也相对简单。对于顽固和严重的耳石性眩晕，药物治疗联合手法复位，不仅可以缩短疗程，节省费用，而且效果独特，轻症1~2次的复位就可以完全治愈。
06 晕厥的多态性、背后原因和预防措施
晕厥是指头晕之后突然倒地，并出现意识丧失。这种晕厥大多1分钟内多可恢复正常，其实质是迷走神经张力过高，体内血流再分配失调，回心血量急剧减少，心脏泵血功能严重不足，脑组织血流量瞬间急剧减少，维持觉醒状态的脑干上行网状激活系统崩溃，肌张力瞬间丧失，出现突然倒地，意识丧失。比如由蹲、坐位改直立时的体位性晕厥，极度疲劳的劳力性晕厥，男性站立时快速排尿后的排尿性晕厥，极度悲伤、紧张、恐惧的精神源性晕厥，五花八门，不一而足。对于这一类晕厥，建议行直立倾斜试验检查，了解的植物神经功能有无明显的障碍。但即使晕厥能很快恢复正常，平时也要注意预防和避免，如缓慢改变姿势，避免突然快速的排空尿液，避免过度劳累和情绪失控等。
对于数分钟甚至更长时间方能清醒的晕厥，应高度警惕合并严重致命性心脏病的可能。如伴有长间歇的心律失常，严重的窦性心动过缓，严重的快速心律失常（特别是快速室性心律失常），突发而严重的心脏病（如急性心肌梗塞）导致的心脏骤停。此类原因的晕厥虽部分可以自我恢复，但个别心脏骤停和心脏泵血功能衰竭者如不紧急复苏和抢救，多有生命危险，千万不可大意。这类长时间晕厥，或者晕厥前有心慌、胸闷、气短等心脏症状的，一般需要进行24小时动态心电检查和心血管专科门诊就医，积极寻找晕厥背后潜藏的致命性危险因素。
07 头晕眩晕的诊断路径
头晕眩晕可以按照如下的路径去思考。
1. 主症：眩晕
A 眩晕且具有中枢的症状和体征，考虑中枢性眩晕。如急性起病，且具有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，则高度怀疑后循环的脑卒中；如眩晕和后循环症状体征具有时空的多发性，考虑炎症性脱髓鞘疾病；如果伴有发热头痛，可考虑颅内感染；如果眩晕且合并有发作性的头痛、畏光、畏声，考虑前庭性偏头痛。
B 眩晕为特定头体位诱发，持续时间短暂（数秒或数十秒），考虑为良性阵发性位置性眩晕；如果眩晕不伴听力减退，且有上呼吸道感染史的，考虑前庭神经元炎；如果有眩晕，且伴有体力减退，近期有感染史的，考虑迷路炎或中耳炎，没有感染史的考虑梅尼埃病。
2. 主症：头晕头昏
动态监测血压水平，血压升高的，可能为高血压病所致；血常规检查红细胞计数减低或血红蛋白异常，可能为贫血或红细胞增多症；甲状腺功能明显异常，可能是甲状腺功能亢进或减退；有糖尿病病史，出现头晕、心慌、出汗甚至手抖，可能是低血糖反应；服药之后出现头晕头昏，不排除是药源性头晕；疲劳、紧张、焦虑、抑郁、睡眠障碍等存在的头晕头昏吗，极可能是心因性头晕。
3. 主症：失平衡
有酗酒、化疗史等四肢感觉异常，可能是严重的周围神经病所致；如果有营养不良、偏食、胃切除等病史，考虑为脊髓亚急性联合变性；如果有肌肉强直、运动迟缓和姿势异常，考虑为帕金森病或帕金森综合征。
4. 主症：晕厥前状态
晕厥前出现黑蒙、胸闷，卧立位血压压差大（大于20mmhg），考虑为特发性或继发性的直立性低血压；如果有胸闷、胸痛、心悸等心脏病史，考虑与心律失常或心肌梗塞有关。如晕厥时间较长，需到心血管内科门诊就医，积极寻找晕厥背后的疾病。
头晕眩晕纷繁复杂，变化多端，临床中必须养成于细微处洞察秋毫，见微知著的精神，不放过任何一个细微的症状和体征，再结合必要的检验检查，缜密分析，慎重诊断，方能不枉不纵，对因下药，精准治疗。
夏明磊，郑州颐和医院神经内科三病区主任，主任医师，硕士学位。1988年毕业于河南中医学院，现任河南省中西医结合神经内科学会委员、河南省睡眠研究会中医睡眠医学分会委员、郑州市卒中学会理事、郑州颐和医院住院医师规范化培训教研室主任及河南省重大活动医疗卫生保障专家。曾发表《增智汤对血管性痴呆模型大鼠学习记忆能力、血浆ET及NO的影响》等十余篇论文，著有《神经内科诊疗方法新进展》。擅长治疗急性脑梗塞、脑出血、帕金森病、癫痫、多发性硬化、脊髓亚急性联合变性、各型头晕及各种原发性头痛等神经疾病。对视觉障碍、深感觉障碍、前庭性功能障碍和小脑等疾病引起的各型眩晕诊断与鉴别诊断和临床治疗尤为擅长；对闪电样发作的良性阵发性位置性眩晕（耳石症）手法复位结合药物治疗效果独特。
