张锡纯的大气下陷理论
山东 济南市/胡渊龙
张锡纯在《医学衷中参西录》里讲过一个医案。患者48岁，平素就有喘病。每年因为反复外感发作两三次，医者以小青龙加石膏汤治疗即有效。有一次发作，喘息持续不止。医者按照之前的经验予以小青龙加石膏汤2剂，但是分毫无效，于是请张锡纯先生治疗。患者此时脉一息六至，兼有沉濡之象。张先生怀疑是阴虚不能纳气而喘。又考虑到他的脉又有沉濡之象，不敢用降气之品。于是用熟地黄、生山药、枸杞、玄参水煎，送服二钱人参（约6克）。连服3剂后，患者喘虽见轻，仍不能止。复诊时，张先生发现患者脉已不数，但仍然沉濡。在仔细询问病史后得知，这次发作两三天之前，患者曾经搬运过重物，当时就觉胸闷不舒。张先生恍然大悟，于是改用升陷汤，将知母加倍，去升麻、柴胡、桔梗，加桂枝尖三钱（约9克）、玄参四钱（约12克），几剂之后患者痊愈。
令张锡纯先生恍然大悟的是，他发现患者不仅仅单纯表现为呼多吸少的肾不纳气的表现，还有呼气困难的情况。张锡纯先生认为是“用力太过，大气下陷”，不能单用纳气法，所以改用升陷汤升提大气。当然，从现代医学的角度推测，这位患者可能还伴有劳力性呼吸困难的情况，提示患者的心功能也可能存在问题。
这里不得不说一下张锡纯先生的大气下陷理论。所谓的“大气”即是中医所说的“宗气”。宗气由先天之气、后天的水谷之气和自然界的清气构成，存于胸中，依于心肺发挥行呼吸、灌血脉和资先天的功能，其盛衰关系到一身之气的盛衰。宗气虚极则下陷，所谓“下陷”，就是宗气离开了它本来的位置，不在其位就不能执行功能。大气下陷有一个标志症状—“喘不觉吸气难而转觉呼气难”，即呼气性呼吸困难。也就是说发生大气下陷的时候，肺的呼吸功能首先受到影响，表现为呼气的时间延长，呼气困难。从大气下陷入手，临床上可用于治疗慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等以呼气性呼吸困难为主的慢性气道疾病。
升陷汤是治疗大气下陷的经典名方，由黄芪、桔梗、柴胡、升麻、知母组成。黄芪善补气，又善升气。黄芪配知母如上升之阳气遇四合之阴云，有“阳升阴应云行雨施之妙”。柴胡升少阳之气，升麻升阳明之气，桔梗如舟楫载药至胸中。
国家中医药管理局 主管
中国中医科学院中药研究所 主办
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本文作者：胡渊龙