*仅供医学专业人士阅读参考 一例用药反应的三问三答 尿路感染作为临床常见泌尿系统疾病，是由于病毒、细菌、支原体、衣原体等在患者尿路中生长、繁殖引起患者泌尿系统各个部位的感染，在女性中发病率更高[1]。 治疗尿路感染的抗菌类药物选择，一直是临床医生和药师有所纠结的地方。 尤其在基层医疗机构，一些既往有高危病史的患者可能因为尿路感染这种“小病”，选择来社区诊所就诊，对于这部分患者的用药选择就需要格外小心。 下面就来给大家介绍一例病例： 案例介绍
病例介绍
患者，女，58岁，因泌尿系感染来社区诊所就医。主诉尿频、尿急、尿痛，肾区无压痛，小便呈深黄色。 口腔有多发性溃疡，既往有糖尿病，口服二甲双胍并注射胰岛素治疗。 诉有冠心病病史，已做冠状动脉支架成形术，四处。 诉有腔隙性脑梗，并服药治疗。
检查结果
尿潜血（+）、尿白细胞（++）、尿糖（++）；WBC1.3×10 9 ，RBC 3.9×10 12 ，PLT298×10 9 。既往心电图显示陈旧性心肌缺血。
处方
生理盐水250ml+克林霉素0.9mg，生理盐水250ml+左氧氟沙星0.3g，静滴。
突发
当吊上克林霉素（每分钟30滴，0.6号的针头）不到20分钟，患者就出现了胃部不适。大夫赶紧给予胃腧穴位按摩，患者症状有所好转，但好转不到5分钟就出现了晕厥，有轻微的肌颤，双眼凝视。 于是立刻给予1mg盐酸肾上腺素注射液三角肌注射，随即患者出现意识，血压120/50mmHg（患者家属诉患者既往血压135/90～100mmHg），心率60次/min，心律不齐。 5分钟后再次予以肾上腺素0.5mg三角肌注射，地塞米松5mg入壶。症状稍好转，及时呼叫120送往上级医院，途中患者诉心前区疼痛，予以硝酸甘油0.5mg舌下含服。
到上级医院后，测心电图示急性缺血性改变，便送往心内科治疗，心内科夜班医生检查后以“上腹疼痛原因待查、冠心病急性心肌缺血”，留院观察。
一
在这个案例中，用药方面都犯了哪些错误？
■ 错误1 用药选择不当 泌尿系感染大多数为大肠埃希菌感染，而克林霉素主要针对革兰氏阳性菌。 此外，国家食品药品监督管理局（NMPA）2009年就对克林霉素注射剂可能引起肾功能损害和血尿的严重不良反应进行警示[2]。因此，经验性治疗尿道感染不应首选克林霉素，选择左氧氟沙星经验性用药即可，克林霉素联合左氧氟沙星抗菌治疗没有必要。 ■ 错误2 药物用法不当 克林霉素为时间依赖性抗菌药，静脉滴注前应先将药物用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，600mg药物应加入100ml～200ml的输液中，滴速宜缓慢，至少输注30-50分钟[3]。 一次用900mg，且患者为老人，用药单剂量过大； 左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药，一般应该是一日一次，一次500mg[4]。该病例用药剂量不规范。 ■ 错误3 急救用药不当
一般情况下，高血压或心脏病患者应禁用肾上腺素。但高血压或心脏病患者发生过敏性休克时，由于血压下降或测不出，全身组织器官缺血缺氧处于休克状态，在此紧急情况下，使用肾上腺素并非禁忌。
但应注意首次用量不可过大，一般先用0.5mg[5]，以后根据需要再重复给药，同时应密切观察病情变化，以防血压过高及心率过快。该病例一次就给药用到极量1mg，剂量过大。 二
3项既往高危病史，社区诊所能接诊这类患者吗？
由于该病例病程记录不太详细，仅就现有资料分析如下： 该病例社区诊所接诊没有错。 但是，根据患者具有糖尿病、冠心病（四次支架手术）、脑梗等高危的既往疾病史，在治疗尿道感染时，需进行全面的辅助检查，综合既往病史才能确定适宜的治疗方案，这在社区诊所是不能完成的，须及时转入上级医院治疗比较安全。 输液治疗是一项具有医疗风险的治疗方法，社区诊所不具备急救设施和技术，一旦患者出现输液反应，很难得到有效救治。该病例确实很幸运，熬到了转院。
另外，按照国家医改政策的“分层医疗”设计，社区医生的职责主要是为居民提供国家基本公共卫生服务，包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。从服务范围看，没有必要开展有风险的输液治疗。
三
患者用药出现反应后，后续的处理方式正确吗？
■克林霉素不良反应中包括：致心律失常（继发于QT间期延长的心室颤动、尖端扭转型室性心动过速、房室传导阻滞）及血压下降等。 对这类病情的判断，基层医生确实束手无策，即使到上级医院，也须在完善相关检查的基础上修正诊断和处理。 从后续情况判断，患者出现的胃部不适实为心肌缺血性心绞痛早期表现。因此，首先应该停止静滴克林霉素，而不是行胃腧穴位按摩。 ■晕厥，即短暂的意识丧失。是由于供给大脑的血液突然减少所引起的。
人晕厥前可有突然头晕眼花，浑身无力，感觉不适，出虚汗，但也可能没有先兆，突然昏倒，患者可有双眼凝视，抽搐等现象。一般的处理方法有：
立即将病员放平，松开紧身衣扣，并将双下肢抬高，呈头低脚高位，以利于畅通呼吸和增加脑部血液供应，同时查看患者呼吸、血压和脉搏。
让病员处于空气流通处，可对患者进行躯体刺激或言语刺激，必要时输氧，有助于病员恢复意识。
该患者有糖尿病史，应该检查晕厥是否与低血糖有关。如果是可适量饮用糖水。
立即送上级医院救治，这一点这个案例中的社区诊所做得不错，为挽救患者生命赢得了宝贵的时间。
看完了这个案例的分析，你是否觉得有所收获呢？欢迎在评论区留言进行讨论哦~
参考文献：
[1]许继权,梁林慧.尿路感染的类型、病原菌及治疗研究进展[J].航空航天医学杂志,2021,32（09）:1101-1102. [2]关于修订克林霉素注射剂说明书的通知, 国食药监注[2009]381号，2009.07.30. [3]关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知,卫办医政发〔2009〕107号,2009.06.26. [4]汤杰等，左氧氟沙星500mg每天1次治疗细菌性下呼吸道感染的疗效观察.《临床肺科杂志》2006年 第5期 [5]李晓桐等《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J]. 药物不良反应杂志社, 2019, 21（2）: 85-91.
本文首发：医学界临床药学频道
本文作者：王树平 主任药师