（51）闭经
王某，女，46岁。2013年8月16日初诊。
主诉：闭经4个月余。
病史：患者平素性情急躁易怒，近2年来，月经经常延后10余天，而且月经量少，色紫黯有血块。4个月前，月经一直没有再来，开始认为可能是进入了更年期，月经也该乱了，就没有刻意地去治疗。但月经几个月不来，愈加感到心烦焦虑，小腹部经常胀坠不适，不时疼痛。曾去医院查彩超示：1.子宫内膜增厚；2.右附件囊性回声；3.盆腔积液。也服用过20多剂中药，没有明显疗效，求治。
刻诊：闭经，口渴不苦，心烦焦虑，易发脾气，小腹部胀坠不适，时胀痛，时轻时重。带下较多，色黄，质黏腻，纳可，眠差，无腹痛，无恶心干呕，大便干，二日一次，排便困难，小便稍黄，舌暗，舌体胖大边有齿痕，苔黄腻，脉弦，关尺沉实。
既往有高血压病史3年。刻诊时血压：145/85mmHg。
六经脉证解析：闭经，口渴，心烦焦虑，易发脾气，小腹部胀坠不适，时胀痛，带下色黄，大便干，小便稍黄，舌暗，苔黄，脉弦，关尺沉实，为阳明病，气血瘀滞，湿热下注。
带下，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉弦，关尺沉，为太阴水饮。
六经辨证：阳明病，兼夹瘀血、水饮。
病机：气滞血瘀，瘀热互结，湿热下注。
治疗：下瘀血汤合桂枝茯苓丸、枳实芍药散：生大黄15g（后下），桃仁20g，土元15g，桂枝15g，茯苓30g，丹皮15g，赤芍20g，枳壳20g，蜂蜜30g。4剂。日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者述，药后月经仍然没来，但小腹部胀坠不适感减轻，心烦减轻，大便已通，一日一次。上方减生大黄为10g，继服4剂。
三诊：患者来电话说，这次服第二剂药后，月经已经来了，但量不大，有不少紫黯血块，小腹部胀坠不适明显减轻了，没有阵发性的胀痛感了。大便溏泄。嘱其停药观察，月经过后可来治疗带下。
六经方证病机辨治思路
该案患者平素性情即急躁易怒，又加之月经几个月不来，心情更加郁闷烦躁，这种恶性循环，加重了气机不畅和瘀血阻滞。
气郁日久化热，瘀热互结壅阻冲任而致胞脉不通等诸症。从脉证上辨，病机关键在于血瘀，所以，主方选用下瘀血汤攻逐血瘀。
《金匮要略·妇人产后病脉证治》中说：“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。”
下瘀血汤方证病机为瘀血内结。方中的大黄、桃仁和土元三味药都有强力攻逐瘀血的功能。
《本经》说大黄：“味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
《本经》说桃仁：“味苦平。主瘀，血闭，癥瘕，邪气，杀小虫。”
《本经》说土元：“味咸寒。主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。”
这三味药配伍，破除血闭瘀结、推陈致新的力量比较强大。
在该案中，患者还有气滞的病机，所以，合用枳实芍药散也在于通畅气机以助活血化瘀。
加蜂蜜是遵照下瘀血汤方后注中的要求。原方是三味药为末，炼蜜为丸以酒煎服。我们可以直接以原方水煎服，加蜂蜜。
这样用法，一是因为土元有小毒，可起缓和药性的作用；二是可以在大队寒凉药中起到顾护中气的作用。《本经》说蜂蜜：“味甘平。主心腹邪气，诸惊痉痫，安五脏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。”
《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》中说：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
桂枝茯苓丸方证病机为营卫气血不和，瘀饮与热互结。功在调和营卫，祛瘀化饮，散结消癥，通脉活络。方中药物寒热并用，实际上是厥阴病的方子。在该案中治疗瘀饮与热互结，壅阻冲任而致胞脉不通的闭经，有协同作用。桂枝茯苓丸也能治疗带下。