目录 |
保险理赔审计是指对保险理赔业务所进行的符合法规性的审计。审计中应着重审核保险单的有效性，看是否过期失效；审核损失的责任，查看是否在保险范围内的责任，是否是保险范围内的损失；审核损失程度、确定是否合理；审核保险利益，看是否有出售和转让的问题；审核保险价值和实际价值，看是否符合实际；审核第三者责任，看是否按法律追偿的权益转让给保险公司。保险理赔审计要紧紧围绕“重合同、守信用”的六字原则和“主动、迅速、准确、合理”的八字方针来进行。
具体包括两个方面：
(1)对贯彻理赔“六字原则”及其执行情况进行审计。
(2)对贯彻理赔“八字方针”的执行情况进行既分别又统一的审计，以促进保险事业的发展。
保险理赔审计涉及面广,政策性强,难度大,具有一定的专业性。它不仅要求审计人员具有强烈的事业心和责任感,而且必须具备和掌握各个方面的知识,充分运用各种审计方法和手段,对其进行多角度审计。根据我们的实践,采用如下方法效果较佳:
1.筛选法。一个保险企业,每年发生的理赔案少则千件多则上万件。审计人员面对如此多的赔案,应在对所有的理赔案进行粗略的扫瞄基础上,筛选出重点赔案和有疑点的赔案,集中时间和力量,进行重点审计。
2.时空地域分析法。保险事故的出现,从其发生到终止,都离不开出险的时间、空间、地点等。充分分析这些因素,能够从中找出破绽,发现间题。
1988年我们在审计某房屋倒塌理赔案时,发现被保险人在出险报告中这样写道:“我公司的三处简易车间房,于1986年7月24日下午5时,因连遭暴风雨,一声巨响,同时倒塌。”通过查阅有关资料和实地察看,分析出险的时间、地点、原因,觉得这里有疑:第一,出险的时间为何不早不晚,偏偏是这三处简易车间房保险期限的最后一天,这难道是巧合?第二,三处简易车间不在同一处,为何能一声巨响,同时倒塌?第三,7月24日下午5时是否连遭风雨?经我们多方调查证实,7月24日上午8时到下午6时,该公司三处简易车间所处位置的上空,晴天转多云,最大风力不足5级,无雨。最后查明,这是一起精心策划的假赔案,追回了被骗的赔款。
3.相互印证法。我们在审计某一货运汽车出险的理赔案时,通过调查,发现该车从外地采购材料归途出险,不仅没有支付对方购货款的记录,同时该司机的行车记录也无此事记载,而且事故发生的当天,该车及司机均在家休息,从而找出该赔案活动与其相关的经济活动之间不互相印证的矛盾,查明这也是一起假赔案。