作者 石维娟、石善林 张某某，男，60岁，初诊日期：2021年1月16号。 主诉：过敏性皮炎十五年。 病史：两腿发痒、发干，脱皮、有明显结痂，两腿活动轻度受限，经常用药膏擦涂，症状反复已有十五年，被医院诊断为过敏性皮炎，既往疗效不佳。素有冠心病史，经常胸闷、心悸，偶尔心绞痛，常服用养心氏、丹参片等药物。 刻下诊：双腿发痒，脱皮，结痂，两腿活动受限，经常胸闷，心悸，遇事紧张出汗，睡眠时好时坏，早上口干，食凉则胃酸，有时便溏，大便2~3次/日，无肠鸣音，舌质红苔少，舌底暗红有，六脉沉细弱。 诊断：1、过敏性皮炎；2、冠心病。 辩证：少阳太阴合病。 治法：和解少阳，温脾生津。 处方：柴胡桂枝干姜汤加减。 柴胡60g，干姜15g，桂枝40g，生牡蛎20g，栝楼根30g，炙甘草20g，黄芩20g。 共7剂，水煎服，每日1剂，分三次服。 二诊：药后皮肤症状、胸闷、心悸、口苦等症状明显好转，睡眠质量亦有所又提高，疗效之速令我不及，效不更方。 三诊：腿部皮损处明显好转，心脏症状进一步好转，其他症状明显减轻。患者舌底暗红无明显变化，舌暗红兼腿部肌肤甲错（皮肤发干脱皮），此为有瘀血，上方加桂枝茯苓丸、酒大黄（根据笔者经验， 病程较长的疾病反复发作，其中有瘀血作祟的缘故，治疗过程中拔除瘀血能够预防疾病复发）。病情稳定后柴胡、黄芩剂量稍减。 处方：柴胡30g，干姜10g，桂枝40g，生牡蛎20g，栝楼根30g，炙甘草20g，黄芩15g，赤芍 15g，牡丹皮10g，炒桃仁10g，茯苓20g，酒大黄20g。共7剂，水煎服。 四诊：胸闷、心悸、心绞痛、两腿发痒未再发生，皮肤进一步恢复。 五诊：把此方打粉，改散剂，每天12g，每日两次。四个月后电话随访，两腿发干、粗糙几乎恢复正常，嘱继服半年，以图根除。 讨论： 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“ 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”（147） 柴胡桂枝干姜汤可用于伤寒误治导致的邪传少阳，脾虚有寒的气化失常，津液不布的少阳太阴病。 裴永清在 《伤寒论临床应用五十论》中提到： 方中的干姜，是为误下而损伤脾气而设，仲景向以干姜温中，以药测证，可知本方既有太阴未解之邪，又有少阳郁热及太阴脾寒之机转。尽管太阴脾寒之情尚未显露，但已为误下所伤，故用干姜（与桂枝相合，《神农本草经》云桂枝“补中益气”）温中补虚，治中有防，所谓不治已病治未病之意。 方中之牡蛎，亦从小柴胡汤加减变化之法而来，“胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎”，本证中有“胸胁满微结”，加牡蛎以软坚散结。从临床实践上出发，本方有表邪时可用，无表邪时亦可用，取桂枝与干姜相协，温中补虚之用。 刘渡舟教授对本方的认识为：“ 此方与大柴胡汤遥相呼应，彼治少阳兼阳明里实，此治少阳兼太阴脾寒，亦体现了少阳为病影响脾胃而有寒热虚实之不同。余在临床用此方治疗慢性肝炎腹胀、泄泻、带有太阴病阴寒机转，投之往往有效”（《伤寒擎要》）。 刘渡舟教授对此长期研究体会，在上文提出， 本方具“小柴胡与理中汤合方之义”，由于体现“阴证机转”，其主症应有太阴脾寒的“下利与腹胀”特点，此外就应具有“口苦、恶心呕吐”等少阳证证候，脉应沉弦而缓，舌苔白滑而润。至于“后背疼痛”“少腹胀满”“小便不利”“两手麻木”等，则为或然证。 总之，本方“能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气，善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、小腹痛、小腹胀、小便不利、大便溏薄等证”。 笔者承刘师之意，将此方用于具有口苦、心烦，腹胀、便溏，恶冷食，尿黄等一系列症状的患者，这类患者属肝胆有郁热而脾有虚寒。从这个意义上讲，柴胡桂枝干姜汤是一首调和肝脾之方。 尤在泾提到：“汗下之后，胸胁满微结者，邪聚于上也。小便不利，渴而不呕者，热胜于内也，伤寒汗出，周身漐漐，人静不烦者，为已解，但头汗出而身无汗，往来寒热，心烦者，为未欲解。夫邪聚于上，热胜于内，而表不复解，是必合表里以为治。柴胡、桂枝，以解在外之邪，干姜、牡蛎，以散胸中之结，栝楼根、黄芩，除心烦而解热渴，炙甘草佐柴胡、桂枝以发散，合黄芩、栝楼根、姜、蛎以和里，为三表七里之法也。” 《金匮要略》：“ 百合病，渴不差者，用后方主之。”栝楼牡蛎散方，栝楼根，牡蛎等分。 胡希恕教授讲到：“栝楼根这个药，它是苦寒的，它去热的力量相当强，它治消渴，同时也能够滋阴解热，但是它苦，它去热的力量非常得多，解渴的力量也强；牡蛎是咸寒，也解热，而且多少有点儿强壮的药效。这两个药合起来，对于这种虚热的渴再好不过了。” 笔者认为 栝楼牡蛎散的方证是周身汗出多，自汗、盗汗皆可，舌淡脉细弱。 临床总结发现柴胡桂枝干姜汤证的主要症状为：口苦、口干、口渴、胸胁不舒、胸闷、心悸、大便溏、舌苔腻、脉弦细或脉缓等。 柴胡桂枝干姜汤由部分小柴胡汤、桂枝甘草汤、栝楼牡蛎散组成。柴胡、黄芩解决少阳郁热引起口苦、口干，并且柴胡有推陈致新的作用，它能够清除体内的瘀滞，使气血津液有了生化的空间；栝楼根、牡蛎解决口渴问题；桂枝、甘草解决“心下悸，欲得按”；干姜、甘草相当于半个理中汤而解决脾阳不振的问题。 因此 对冠心病患者，心悸明显者，笔者桂枝用量60~90g ，炙甘草用量30~45g 。我通常冠心病患者把柴胡桂枝干姜汤拆开煎，桂枝与炙甘草同煎，其他几味同煎，喝的时候再混和，这样效果比一起煎更好，对肠炎患者，腹泻严重的，干姜换成炮姜，炮姜量增加30~60g 左右。 对皮肤粗糙，脱皮患者当重用栝楼根、牡蛎。栝楼根、牡蛎色白入肺，补充肺肾之津，体现了金水相生的原理；“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，皮肤的润泽离不开脾肺的协同作用。《内经》还提到“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。布散于体表的津液能滋润皮毛肌肉，如若津液不足，失去滋润与濡润的作用，则会使皮毛、肌肉的生理功能受到影响，从而出现皮肤疾患。 临床上我用柴胡桂枝干姜汤治疗了大量皮肤病患者，曾在在网上对一些患者进行诊治，疗效满意。 2017年6月同上海的一位姬姓老板在网上认识，他的皮肤病十余年来经过上海各大医院的中西医治疗，疗效一直不稳定。他全身皮肤瘙痒，时轻时重，皮色鲜红，部分区域有少量渗出液。 上海的夏天十分炎热，即便如此条件他也不敢穿短裤、短褂。吃海鲜、喝酒时症状加重。长期招待客人几乎天天喝酒、饮茶，导致湿热淤积，常常口苦、口干，苔黄腻，便溏，大便4~6次/日，吃水果稍多则溏稀加重，便粘难冲，气味臭秽，他还因长期应酬而患有严重的脂肪肝，经常胸胁部不适。 我把柴胡桂枝干姜汤中的原方中的柴胡、黄芩量加大，再加白豆蔻、生苍术。为方便运输，采用免煎中药颗粒，七日后患者反馈，疗效很好，服药3个月，诸症消失。2019年10月随访，疾病未再反复。 我的弟子山东临清人，他的奶奶患皮肤病多年，基本症状与柴胡桂枝干姜汤主症吻合，服汤剂二十付后症状改善明显，因嫌药苦，停药，两月后轻度复发，遂续服四十余付，疗效稳定，2年来未再反复。 只要病机符合或者主症具备柴胡桂枝干姜汤主症的特点，本方可用于糖尿病、慢性肝炎、胆囊炎、慢性结肠炎、冠心病、月经不调、不孕症等。 本方尤善于常用于治疗具备口苦、口干，经前胁胀、烦躁易怒，小腹、腰及下肢发凉症状的月经病。输卵管通而不畅或完全堵塞的，只要病机符合的，再合当归芍药汤、抵挡汤等，患者往往能快速改善症状，成功怀孕。 本文转自 中医书友会