作者：郑培永 陈绎志 洪根东 赵光复 单位：上海中医药大学附属龙华医院 (200032 上海) 关键词： 中国中医骨伤科990121 补阳还五汤出自《医林改错》，为王清任所创，是益气化瘀治法名方，后来为广大医家治疗中风病所采用。近年来随着对药理的深入研究和临床的反复探索，并对本方药物剂量灵活掌握和化裁，应用范围日趋广泛。现就其在骨伤科的应用综述如下。 1 治疗颅脑疾患 江氏 [1]对确诊为脑外伤后综合征的住院患者47例，用补阳还五汤加味并辨证分型治疗，另以47例为对照组，予高压氧舱及偶配少量西药对症治疗。结果治疗组治愈31例，好转16例，对照组治愈15例，好转32例。有效率均为100%，但两组治愈的平均天数对比，经统计学处理(P<0.001)，有非常显著差异；显效的平均天数对比(p<0.01)，差异显著。两组治疗结果比较，治疗组优于对照组。施杞 [2]教授根据本方化裁治疗慢性硬膜下血肿12例(经CT确诊8例，脑血管造影4例)，根据血肿大小，确定疗程长短，一般用药2～8W，结果优者10例，良2例。张承周[3]等认为脑外伤后，突然惊恐，导致气血逆乱，气滞血瘀而结于清窍，神明之府得不到充足气血供养是主要病理，故用本方加味治疗脑外伤后遗症患者6例，痊愈3例，有效1例，无效2例。陈氏 [4]亦报道以补阳还五汤加减治疗外伤所致颅内血肿、重度脑震荡、颈髓损伤、颅底骨折、面神经挫伤各1例，均获痊愈。 2.治疗颈部疾患 陈氏 [5]在80例经X线片及临床检查确诊颈椎退变性眩晕患者中随机选择了33例患者，口服加味补阳还五汤20～30剂后，进行血液流变学各项指标复查，结果表明：33例患者的红细胞压积。血浆纤维蛋白原含量，血浆粘度，各切变率时的全血表面粘度，红细胞电泳时间平均值均显著低于服药前(P<0.001～0.02)；红细胞沉降率，红细胞沉降率方程K值及平均值均显著高于服药前(P<0.001)，且症状改善较明显，眩晕基本消失，3个月后随访，除10例外，余均无发生。蒋氏 [6]亦报道以补阳还五汤加味治疗颈性眩晕，结果眩晕告瘥，起居如常，随诊半年未复发。房氏 [7]亦用补阳还五汤加味治疗一椎动脉型颈椎病患者，配合枕颅带牵引，10剂后症状减轻，服药2个月后诸症消除，随诊未见复发。傅氏 [8]以加味补阳还五汤口服，配合外敷自制愈伤膏治疗中央型颈髓损伤综合征6例，结果除1例伤后10个月由外院转入时上下肢肌肉已严重萎缩患者效果不佳外，其余5例都获痊愈恢复原工作。 3 治疗腰椎疾患 李氏 [9]以补阳还五汤为主，共治疗腰椎管狭窄症患者31例，治愈11例占35.5%，显效16例占51.6%，有效2例占6.4%。韩氏 [10]对因腰椎间盘突出症施髓核摘除术后的100例患者配以补阳还五汤治疗，另以100例作为对照，200例患者均随访至术后4W，经Ridit分析，服药组疗效明显高于对照组(P<0.01)。作者认为腰椎间盘突出症施髓核摘除术后，服用本方可促进患者的恢复，减少手术副反应，提高手术疗效，同时指出对手术后负压引流仍有出血者应慎用。曹氏 [11]以补阳还五汤加味治疗坐骨神经痛15例，治愈9例，显效5例，有效1例。张氏 [12]以补阳还五汤加味治坐骨神经痛患者1例，5剂后疼痛显著减轻，续服30剂痊愈。焦氏 [13]治疗一强直性脊柱炎患者，服本方5剂后活动自如，疼痛止，唯腰酸胀、继服10剂，诸症息除。 4 治疗神经损伤 刘氏 [14]用补阳还五汤加减治疗骨肿瘤术后腓总神经受压1例，认为腓总神经受压，最重要的是行松解术，但术后配合中医药治疗，不但局部症状能较快恢复，而且全身的一般情况也能迅速好转。洪氏 [15]运用补阳还五汤加虫类药治疗腓总神经麻痹，先后治疗12例患者，其中男8例，女4例，年龄22～58岁；病程7例已2个月以上，5例不到2个月，服药15～45剂，除1例遗留轻度足趾麻木外余均痊愈。 赵氏 [16]用钳夹法造成大鼠腓总神经损伤的动物模型，用补阳还五汤加味灌胃治疗。研究结果显示，用药组再生神经轴索数和损伤神经再生率明显高于对照组(P<0.05～0.01)，用药组类似正常结构的髓鞘数目多，雪旺氏细胞增殖活跃，失神经肌萎缩程度轻，表明加味补阳还五汤对神经纤维再生。雪旺氏细胞活跃增殖。髓鞘形成及结构完整有明显促进作用，对失神经肌萎缩有改善作用。高氏 [17]为进一步证实补阳还五汤对周围神经损伤后再生的促进作用，采用大鼠足印法测定其坐骨神经功能指数(SFI)，自神经损伤后1～5个月每半个月对各实验动物组进行一次自行行走足迹检测，结果表明：补阳还五汤对各实验动物较其它各对照组的足迹恢复明显加快(P<0.01)，石氏 [18]用钳夹小鼠坐骨神经的方法作为周围神经损伤模型，并用补阳还五汤作为治疗药物与服地巴唑、维生素B 1作为对照，通过对小腿三头肌湿重、腓肠肌细胞直径的测量来说明补阳还五汤对小鼠坐骨神经的修复有促进作用，同时通过血液流变学检测来说明补阳还五汤的作用机理可能是早期改善微循环、促进损伤局部炎性水肿的消退，后期可能与促进免疫功能有关。同时石氏 [19]采用辣根过氧化物酯(HRP)逆行标志法显示大鼠坐骨神经钳伤后4W，其L 4.5脊髓及脊神经节中HRP标记神经元胞体数量的变化，结果表明：补阳还五汤可以加速实验大鼠坐骨神经的轴浆运输，在HRP48h，补阳还五汤组标记的胞体数明显多于对照组(P<0.05)，其余几组标记的胞体数相近(p>0.05)，提示：本方可加速钳伤神经后的轴浆运输，这与其改善损伤局部的微循环有关，也可能是临床和实验中，本方促进周围神经再生的作用机理之一。 5 治疗四肢关节疾患 蔡氏 [20]以补阳还五汤加味治疗下肢损伤后期肢端肿胀，临床分为气血不足型、脾胃虚弱型和肝肾不足型，临症化裁本方治疗58例，结果治愈56例，好转2例，有效率100%。郑氏 [21]亦以补阳还五汤加味治疗四肢骨折后肢端肿胀，在内治的同时，抬高患肢，肢体远端按摩，局部配合药酒揉擦治疗56例，结果患肢肿胀消退，功能恢复。刘氏 [22]以补阳还五汤加减治疗股骨头坏死，三周为一疗程。结果表明服中药后病人的血液粘度和血小板凝聚功能明显降低，改善了股骨头局部的缺血和血管内凝血，降低骨内压，使股骨头处于良好的血运状态，减轻了病人的髋关节疼痛。刘氏 [23]以本方加味治疗类风湿性关节炎，按病情轻重、病程长短、个体差异酌用温阳、通络、清热等药物，10例患者治疗后症状全部消失，血沉、类风湿因子、X线检查正常。沈氏 [24]以本方加味治疗颞颌关节炎2例，疗效满意。冯氏 [25]以本方加减，配合蝎子爬墙功能锻炼，治疗五十肩患者32例，治愈24例，好转4例，无效和中断治疗者各2例。房氏 [7]还用本方治疗腕管综合征和治疗骨折延迟愈合，均获满意效果。 6 治疗胸腹部损伤 王氏 [27]把胸部损伤分为以伤气为主的气滞作痛型。伤血为主的瘀血停积型，以及气血两伤的气瘀互阻型、气虚血瘀型、气血两伤型。以补阳还五汤加减，益气化瘀，效果颇佳。腹部损伤若伤血为主，则腹部刺痛，瘀肿拒按，若兼见面色不华，神疲乏力，食欲减退，腹部隐痛，轻按则舒等症状者，使用补阳还五汤加减，有一定疗效。 7 体会 补阳还五汤由生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成，具有补气、活血、通络的功能。现代药理研究发现 [26]该方能扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑血循环及微循环，对抗和改善脑缺氧；该方又能改善血液流变性，降低血液粘度，降低血脂，能抑制血小板凝聚，具有对抗渗出性炎症和增殖性炎症的作用，对非特异性和特异性免疫功能均有增进作用。事实说明，该方在骨伤科许多病种运用中，虽现代病名各异，临床表现个尽相同，然其病机无外乎气虚血瘀，而该方重用生黄芪补气，使气旺血行，以归尾、川芎、地龙、赤勺、桃仁、红花活血通络，诸药合用，祛瘀而不伤正，气旺血行则诸症自消。目前对补阳还五汤的实验研究及临床应用虽己取得很大进展，但我们临床上仍应立足于辨证施治，有气虚血瘀见证者，可试投本方，小必拘泥于西医病名而弃之小用，但另一方面也应注意中西医结合方法，小可局限于一方一药而滥投本方，以免延误病情，从而使本方在骨伤科应用中科学，且有效，使病人得到最好治疗。 参考文献 [1]江振权，吴永沃，陈大毅，等.补阳还五汤加味对颅脑伤后综合征证治观察.新嘘，1991，23(6)：24 [2]施杞.益气化瘀法治疗硬脑膜下血肿12例.上海中医药杂志，1983，1：6 [3]张承周.益气化瘀法治疗脑外伤后后遗症6例初步观察.山东中医杂志，1982，6：345 [4]陈启坛.补阳还五汤滚颅脑损伤.广西中医药，1993，16(4)：13 [5]陈健，金忠棋，周君富，等.颈椎退变性眩晕患者的血液流变变化及加味补阳还五汤对其治疗作用的研究.中国中医骨伤科杂志，1995，3(1)：4 [6]蒋茂剑.补阳还五汤新用.新中医，1993，25(12)：45 [7]房义辉.补阳还五汤在伤科临床应用举隅.新中医，1992，7：44 [8]傅岳坤.加味补阳还五汤治疗中央型颈髓损伤综合征6例.国中骨伤，1995，4：38 [9]李保泉，丁锷，曹日降，等.补阳还五汤治疗瘀血型腰椎管狭窄症.中国中医骨伤科杂志，1992，8(1)：43 [10]韩元龙，姜江.髓核摘除术后配合补阳还五汤治疗腰椎间盘突出症.中国中医骨伤科，1995，3(4)：33 [11]曹定文.补阳还五汤加味治疗坐骨神经痛15例.湖北中医杂志1990，6：12 [12]张和平.补阳还五汤临床应用一得.甘肃中医学院学报，1993，(4)：24 [13]焦冬英.补慢还环怕临证举隅.湖南中医学院学报，1993，(30：28 [14]刘家祺，许万鹏.补阳还五加减治疗骨肿瘤术后腓总神经受压1例.中西医结合杂志，1989，1：56 [15]洪国章.补阳还五汤治疗腓总神经麻痹.浙江中医杂志，1989，2：68 [16]赵翠萍，王健智，孙娟，等.足迹测定法评价补阳还五汤对周围神经再生的作用.中医正骨，1997，5(2)：6 [17]高飞，王明喜，李新泌，等.足迹测定法评价补阳还五汤对周围神经再生的作用，中医正骨，1997，9(2)：20. [18]石关桐，李义凯，石印玉，等.补阳还五汤对周围神经损伤后腓肠肌及血粘度的影响实验研究.中国中医骨伤科，1996，4(2)：4 [19]石关桐，李义凯，石印玉，等.补阳还五汤对钳伤大鼠坐骨神经轴浆运输的影响.中国骨伤，1996，9(1)：3 [20]蔡立忠.加味补阳还五汤治疗下肢后期肢端肿胀.中国骨伤，1995，8(2)：35 [21]郑跃进.补阳还五汤治疗四肢骨折后端肿胀.中国骨伤，1994，7(5)：35 [22]刘昱，姜益常，王东明，等.补阳还五汤加减改善股骨头坏死病人血液粘度的临床研究.中医药学报，1996，(1)：32 [23]刘光伟.补还五汤治疗类风湿性关节炎10例.湖北中医杂志，1991，13(3)：13 [24]沈云亭.补阳还五汤治疗颞颌关节炎2例.浙江中医杂志，1978，22(11)：498 [25]冯焕章，刘福利，赵冉，等.补阳还五汤加减治疗五十肩32例.吉林中医药，1990，6：30 [26]王临江，王佩芳.补阳还五汤的临床用实验研究进展.上海中医药杂志，1995，3：39 [27]王文伯.补阳还五汤治疗急性损伤.中国中医骨伤科杂志，1988，4(4)：38
(收稿：1998-1-22)