今日头条：中医林佳明
荔枝微课:中医林佳明
更新时间：每天更新
视频号：中医林佳明，每周四晚上六点直播，每周四早上八点十五分直播。
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今天是我写日记的1283天。
女性，61岁，本院工作的妈妈。
失眠5年。
患者诉5年前出现失眠，难以入睡，易醒，醒后难以入睡，在当地治疗后，症状改善不明显。
其女儿是本院职工，带其来就诊。
失眠，难以入睡，醒后难入睡，心烦，舌尖红中裂，苔白腻，脉沉细。
拟方如下：
北柴胡15g，白芍15g，枳实15g，炙甘草10g，竹茹15g，陈皮10g，姜半夏30g，龙骨75g，牡蛎75g
中药3付,每天一剂，口服。
03.03患者二诊诉服药后能入睡5小时，并诉其咳嗽能不能治疗，1周前出现咳嗽，干咳，少痰，咽痒，舌质尖红，苔中腻，中有裂开，脉沉细。
拟方如下：
北柴胡15g，白芍15g，枳实15g，炙甘草10g，竹茹15g，陈皮10g，姜半夏30g，龙骨30g，牡蛎30g，干姜10g，细辛6g，五味子10g，紫苏子10g，蝉蜕6g，炒僵蚕10g，西青果10g
中药2付，每天一剂，水煎，口服。
按语：一诊时，患者除了失眠，其他症状并不明显，从舌尖红中裂，苔白腻，脉沉细，可以看出患者此时舌中裂是由脾胃虚引起。
舌红考虑湿浊郁热，苔腻为痰湿阻滞中焦，脾胃升降失常所致。
“中焦为轴，四维如轮”，脾胃升降失常必影响肝胆之升降，阴阳升降出入被阻，阳不入阴，故而失眠。
辨证：太阴病。
方药：四逆散+温胆汤+龙牡
《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
利城老师亦讲，四逆散能治疗这么多或然症，跟少阳处在半表半里有关，故其容易波及五脏六腑，也与它能调节全身气机的作用有关。
温胆汤亦是调节气机之方，《医方考》中云“胆热呕痰，气逆吐苦，梦中惊悸者，此方主之。”
胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆。
方中竹茹清而不寒，可以除虚烦，同时能和胃祛痰止呕逆；
配以枳实下气宽中，破坚积，两者相合能更好地除痰，痰涎得除则胆气得升。
半夏燥湿化痰，生姜止呕，生姜配合半夏有助于和胃降逆、化痰，生姜还能消除半夏的一些毒性。
陈皮理气化湿，和半夏相配体现了“治痰先治气，气行痰自消”的原理，是治痰的一个常用的配伍组合。
茯苓健脾，治疗生痰之源，同时渗湿能助半夏的燥湿，增加化痰的力量，茯苓还擅长平冲降逆，和竹茹、枳实配合有助于降痰气。
生姜、大枣可以调和脾胃，甘草可调和药性。
整方体现了理气化痰、和胃利胆的作用。
《三因极一病证方论》卷9：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。”
最后加龙骨、牡蛎亦取其潜降之功。
二诊时，患者睡眠明显好转，但出现了干咳，咽痒。咽痒考虑风邪犯喉引起；
苔仍腻，脉沉细，考虑水湿未祛，水饮上逆，肺失宣降而致咳嗽。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“病痰饮者，当以温药和之”。故在原
方基础上加干姜、细辛、五味子三药共同温化水饮。
患者干咳，考虑气逆引起，故加紫苏子、青果降气。
咽痒，加蝉蜕、僵蚕祛风止痉。
此次患者来就诊主要是因为干咳，自感其睡眠已经没有影响，但为什么还会在原方基础上加药？
因其病机一致，都是以为水饮上逆，气机升降失常所致。
林佳明点评:这个患者是我们本院职工家属，爱宁在今天跟诊的时候总结了出来，温胆汤比较容易理解，很多人可能觉得用四逆散的依据是不足的，患者反复的失眠，担心失眠的后果，心烦，我用四逆散调畅气机的思路，升降出入恢复正常，阳得入阴而寐的思路。爱宁基础扎实，总结的越来越好，二诊有咳嗽，我判断三剂就好了，我觉得抓住了病机，一般会有比较大的把握，水饮上逆而为咳。
总结丨2021年规培唐爱宁
编辑丨林佳明
点评丨林佳明
林佳明，副主任医师
师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授，全国名老中医黄李萍教授、广西名中医姚宝农教授。
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班。
学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。
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