| 导读：脑系疾病临床表现多较为复杂，我们往期推送过胡老治疗脑系疾病的经验，胡老善用大柴胡汤治疗脑系疾病，尤其是大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减应用。本期分享的医案中，患者诊断为多种脑部疾病，笔者基于六经八纲辨证，执简驭繁，取得了较为满意的疗效。
胡希恕经方医学
病案分享
叶某，男，83岁，初诊日期2021年11月24日 主诉：患者因意识障碍、行走困难2年余，加重2月而求诊。
病史：患者自2019年以来，开始出现行动迟缓，行走困难，反应迟钝，记忆力减退等症状，曾多次就诊于宣武医院、北大人民医院神经内科，西医诊断为血管性帕金森综合征、轻度认知障碍、多发性腔隙性脑梗死、脑白质病变、高血压、糖尿病等。
于就诊前2月， 患者病情进展迅速，行走困难，在他人搀扶下仅能走1-2步，需借助轮椅活动，吞咽障碍，呛咳，无法正常进食，社区医院予胃食管辅助，神清，但反应迟缓，言语清晰但吐字困难，偶乱语，嘴唇紫绀，喉中痰声漉漉，四肢肌肉废用性萎缩，关节僵硬。追问情况，家属代述汗出正常，眠可，夜间有多次呼吸暂停情况，纳食情况未知，定时定量喂食，小便可，稍黄，夜尿1次，大便每日一次，质软色黃，舌质暗红，舌苔白，脉滑数。
辨证分析：患者无鼻塞、流涕、打喷嚏，无身痛，无表证；二便正常，饮食可，无里证；病位在半表半里，脉滑数，属太过之脉，属半表半里阳证，又患者痰多，唇绀，属痰瘀互结，辨六经为少阳夹痰夹瘀，辨方证：四逆散合温胆汤合桂枝茯苓丸，处方如下：
柴胡12g，枳壳12g，赤芍12g，炙甘草10g，竹茹12g，茯苓15g，姜半夏20g，陈皮20g，白芥子15g，桂枝15g，丹皮15g，桃仁15g
水煎服，日一剂，分两次服，14剂
12.8日二诊：用药后喉中痰鸣音减轻，双侧脉细数，回答问题较前稍流畅，余证未变。
辨证分析：细辨证，思之，病位在半表半里，病性属阳， 辨三毒夹痰夹瘀，辨六经为少阳夹痰夹瘀，疗效不显，当是方不对证，考虑到患者病情日久，其人喜忘，根据《伤寒论》237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”其脉数乃为瘀血日久化热，单用桂枝茯苓丸化瘀属病重药轻，故加用抵当汤之水蛭、桃仁，其大便正常偏软，故去大黄不用。脉细因用药后津液亏虚， 故辨方证为小柴胡汤合温胆汤合桂枝茯苓丸加水蛭，处方如下：
柴胡12g，黄芩10g，党参10g，姜半夏30g，炙甘草10g，生姜15g，大枣20g，竹茹15g，陈皮20g，茯苓15g，丹皮20g，桃仁20g，红花15g，水蛭6g，桂枝15g，甘松12g 水煎服，日一剂，分两次服，7剂 12.16日三诊：7剂尽服后，在保姆搀扶下可行走2米不觉累，回答问题反应时间较前明显缩短，喉中痰鸣音基本消失，唇紫绀现象略减，保姆反馈，此次药后大便色转黑，此乃瘀血外排之象，药已中的，仍予12.8日方7剂继续服用。
结果：7剂未用完，患者自行拔除胃管，可咀嚼进食，眼睛较前灵活，与其交流已能如正常人一般回答问题，反应灵敏，嘴唇紫绀亦较前好转，需在家属搀扶下行走，已不需要轮椅可完成简单活动。
笔者按：患者病程长，短期内取得如此疗效让我及其家属皆觉惊讶，观其以往病历，诊断病名一大堆，服用多种西药及中成药，但病情仍进展迅速，患者服用中药后，病情改善明显，需归功于六经八纲辨证治疗，而非辨病治疗，凭借望、闻、问、切四诊，依据症状，判断患者之阴阳、表里、寒热、虚实，先辨病位，继辨三毒，继辨方证，热者寒之、寒者热之，实者泻之、虚者补之，方证对应，则其效彰矣。